Quick-Info: Fehleinstellungen bei Spritzen- und Infusionspumpen

Fall: Fehleinstellungen bei Spritzen- und Infusionspumpen 26.09.2023 Ereignis “Beim Einlegen einer neuen Heparinperfusorspritze falsche ml/h eingegeben (statt 2,4, 24 ml/h). Dies geschah unter Zeitdruck, da Pat. zum Konsil musste. Dort wurde der Fehler beim Einlegen einer neuen Spritze festgestellt.” Massnahme getroffen ((Lauftext)) Massnahme geplant ((Lauftext)) Expert:innenkommentare Autor:in: Vorname NameKommentartitel ((falls vorhanden)) xx.xx.2023 Kommentar ((Lauftext)) CIRRNET-Management […]

Quick-Info: Falsches Patient:innenarmband nicht erkannt

Fall: Falsches Patient:innenarmband nicht erkannt 08.09.2023 Ereignis “Bei einem Patienten wird entdeckt, dass er ein falsches Patientenarmband trägt. Eines von einem Patienten, der 5 Tage vorher verlegt wurde. Entweder hatte der Patient länger dieses Armband an und niemand hat es gemerkt, oder es wurde ihm nach Austritt des anderen Patienten falsch angezogen.” Massnahme getroffen ((Lauftext)) […]

Quick-Info: Medikamentenrichtfehler wegen Ablenkung

Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Medikamentenrichtfehler wegen Ablenkung 25.08.2023 Ereignis “Beim Medikamentenrichten gestört worden durch eine PP, welche eine Frage stellte. Dabei wurden beim Herausrichten des Betäubungsmittels der falsche Patientennamen im Buch notiert. Dadurch erhielt die Patientin, für welche das Medikament gedacht war, dieses 2x, da eine andere PP meinte, dass sie noch keine erhalten habe, […]

Quick-Info: Doppelverordnung Medikation

Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Doppelverordnung Medikation 17.08.2023 Ereignis “Doppelverordnung bei Reservemedikamenten. Notfallpflege hat Paracetamol 1g max. 4x täglich in den Reserven verordnet. Dienstarzt hat dies visiert und trotzdem noch einmal Dafalgan 500mg max 4x am Tag und noch FIX 4x täglich verordnet. Im Ganzen dürfe Pat. laut dieser Verordnung 8g Dafalgan pro Tag einnehmen.” Expert:innenkommentare […]