Caso: Allergia non considerata
23.10.2025
Evento
«A mezzanotte, l’infermiere ha somministrato una dose di Piperacillina, che rappresentava la terza dose somministrata nel reparto. Durante il giro delle 6:00, l’infermiere nota che il paziente è allergico alla penicillina. Alla richiesta di informazioni, il paziente non riferisce alcun disturbo, ma segnala che il giorno precedente aveva avvertito un formicolio e un leggero gonfiore della lingua. L’infermiere informa il medico di guardia, che promette di richiamare più tardi. Apparentemente, il paziente aveva già ricevuto Piperacillina anche in terapia intensiva. Tuttavia, non è chiaro se sia davvero allergico, poiché la reazione non è stata ufficialmente documentata dai medici né aggiornata nella sezione delle allergie.»
Misura adottata
Misura prevista
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xx.xx.2025
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Commenti della gestione CIRRNET
Utilizzare le applicazioni IT come supporto
23.10.2025
Le allergie non considerate rappresentano uno degli errori di terapia più frequenti nel database CIRRNET. Sebbene una grande parte delle somministrazioni errate non comporti conseguenze per la salute dei pazienti, esiste comunque il rischio di gravi reazioni avverse ai farmaci. Analizzando più da vicino i report, emergono due cause principali: da un lato, le allergie note spesso non vengono completamente trasferite quando si passa da un sistema di documentazione all’altro; dall’altro, anche le intolleranze correttamente documentate vengono regolarmente ignorate al momento della prescrizione e della somministrazione dei farmaci. In particolare, la mancanza di soluzioni tecniche affidabili per il trasferimento sicuro delle allergie già note evidenzia l’urgente necessità di armonizzare e integrare i diversi sistemi informatici. Inoltre, risulta evidente che gli avvisi nei vari software di gestione della terapia non sono sufficientemente efficaci per prevenire tali errori. Ciò dimostra quanto raramente vengano ancora sfruttate le opportunità offerte dalle applicazioni IT per migliorare la sicurezza dei pazienti.
Commenti degli utenti
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xx.xx.2025
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