Patientensicherheit

Quick-Info: Exemplarische Fälle

Caso: Cerotti medicati non rimossi

11.04.2025

Evento

“Dopo due giorni di degenza stazionaria, ci si è accorti che a una paziente erano stati applicati due cerotti di Fentanyl, uno sulla schiena e uno sul petto. Dopo un soggiorno di tre giorni nell’unità di terapia intermedia (IMC), è stata trasferita nel reparto non chirurgico. Durante il trasferimento, è stata prescritta l’applicazione di un cerotto di fentanyl. Come documentato, quest’ultimo è stato applicato, senza però verificare se ce ne fosse già uno vecchio. Dopo 12 ore, un membro del personale infermieristico ha notato la presenza di due cerotti, ma lo ha ritenuto normale a causa dell’elevato carico di lavoro. Inoltre, l’infermiere che aveva eseguito l’igiene del corpo non era a conoscenza della terapia farmacologica della paziente e ha supposto che il dosaggio fosse intenzionale. L’infermiera di riferimento ha impiegato altre 24 ore per accorgersi del doppio cerotto.”

Massnahme getroffen

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Massnahme geplant

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xx.xx.2024

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Commenti della gestione CIRRNET

Le funzioni di promemoria e conferma possono essere utili

11.04.2025

I cerotti medicati sono un elemento essenziale della terapia farmacologica. Sebbene il rilascio continuo del principio attivo rappresenti un grande vantaggio, è anche associato a dei rischi se i cerotti non vengono rimossi tempestivamente. Anche se la quantità del farmaco contenuto nel cerotto diminuisce nel tempo, una quantità residua può ancora essere presente dopo la scadenza del periodo di somministrazione previsto. Ciò può portare a effetti indesiderati, soprattutto se viene applicato un nuovo cerotto con lo stesso principio attivo. Inoltre, un contatto prolungato con la pelle può causare danni cutanei. I cerotti medicati vengono spesso trascurati perché coperti dagli indumenti del paziente o applicati in zone del corpo non immediatamente visibili (ad es. sulla schiena). Per questo motivo, è fondamentale adottare sistemi di promemoria efficaci per segnalare chiaramente la necessità di rimuovere i cerotti. Idealmente, la scheda di terapia nella cartella clinica non dovrebbe solo indicare il cambio o la fine del trattamento, ma anche sollecitare attivamente la rimozione del cerotto e richiedere la conferma di tale operazione. Sicurezza dei pazienti Svizzera ha pubblicato un Quick-Alert su questo tema.

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xx.xx.2024

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