Caso: Conservazione errata dei farmaci

Il processo di gestione della terapia, già di per sé soggetto a errori, diventa ancora più complesso quando i farmaci vengono conservati in modo errato. Le segnalazioni nel database CIRRNET evidenziano due tipiche situazioni di errore: a) i farmaci vengono riposti in un luogo sbagliato (soprattutto in armadietti e cassetti dei medicinali); b) dopo aver prelevato solo una parte del contenuto dalle confezioni originali, i farmaci vengono riposti nel contenitore sbagliato. Un ruolo significativo in questi errori è svolto dal fenomeno del cosiddetto «Look-Alike», ovvero la somiglianza visiva tra i farmaci. Questa somiglianza non solo facilita l’insorgere dell’errore, ma ne ostacola anche l’identificazione. Va inoltre considerato che le persone che prelevano i farmaci da armadi, cassetti o confezioni non sono necessariamente le stesse che li hanno riposti in modo errato. Poiché si tende a dare per scontata la corretta sistemazione dei farmaci, l’attenzione situazionale non è sempre focalizzata sulla possibilità di tali errori.