Stiftung Patientensicherheit Schweiz

Caso: Funzionalità dei materiali di emergenza

15.12.2025

Evento

«Durante una rianimazione all’interno della struttura, dopo alcuni minuti dall’inizio delle manovre, è stato riscontrato che il pallone di ventilazione non era funzionante, poiché non era stato assemblato in modo completo e corretto. In particolare, mancava la valvola labiale situata vicino al paziente, motivo per cui l’ossigeno fuoriusciva dal pallone invece di essere insufflato al paziente. È evidente che il dispositivo non era stato correttamente riassemblato né sottoposto a verifica prima dell’uso. Un pallone di ventilazione funzionante è stato successivamente reperito presso il reparto di emergenza

Misura adottata

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Misura prevista

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xx.xx.2025

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Commenti della gestione CIRRNET

Valutare l’efficacia dei controlli

15.12.2025

I materiali di emergenza devono essere immediatamente disponibili senza alcun ritardo. Tuttavia, numerose segnalazioni nel database CIRRNET riportano situazioni in cui l’equipaggiamento risultava mancante, non funzionante o difettoso. Sebbene i controlli di routine possano essere utili per prevenire tali problemi, la loro efficacia dipende fortemente dalla corretta esecuzione. La riduzione della frequenza di queste verifiche o, in alcuni casi, la loro completa omissione rappresentano tra le irregolarità più frequentemente riscontrate. Per questo motivo, è fondamentale valutare criticamente l’efficacia delle ispezioni periodiche e, se necessario, implementare misure adeguate per migliorarne l’affidabilità.

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xx.xx.2025

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