Stiftung Patientensicherheit Schweiz

Caso: Sospensione dei farmaci

Einleitungstext

16.02.2026

Evento

«Al momento della dimissione, l’Apixaban è stato temporaneamente sostituito con Enoxaparina e la sua somministrazione è stata sospesa. Tuttavia, nel sistema Kisim, l’indicazione ‘sospeso’ appare in caratteri molto piccoli sotto il nome del farmaco, motivo per cui né il medico di base, né l’assistenza domiciliare (Spitex), né il paziente stesso se ne sono accorti, dato che quest’ultimo ha un elenco molto lungo di farmaci. Il paziente è stato istruito a interrompere l’assunzione del farmaco non più necessario. Fortunatamente, non si sono verificate emorragie, ma l’assunzione errata ha comunque rappresentato un rischio per la sicurezza del paziente.»

Misura adottata

((Lauftext))

Misura prevista

((Lauftext))

Commenti degli esperti

Autore: Nome Cognome
Titolo del commento ((se disponibile))

xx.xx.2025

Kommentar ((Lauftext))

Commenti della gestione CIRRNET

Mancanza di funzioni di promemoria efficaci

16.02.2026

Sebbene la sospensione temporanea dei farmaci (ad es. l’interruzione della terapia anticoagulante prima di un intervento chirurgico) sia una pratica comune, si verificano frequentemente errori legati a una documentazione incompleta della sospensione, alla mancata identificazione o considerazione dell’interruzione, oppure al mancato rispetto del termine previsto per la ripresa della somministrazione. Le segnalazioni nel database CIRRNET evidenziano cause simili a quelle riscontrate in altri errori di terapia. In particolare, la mancata rilevazione delle informazioni è spesso favorita da avvisi poco visibili e da interfacce utente poco intuitive. Allo stesso tempo, nei sistemi di gestione della terapia mancano spesso funzionalità di promemoria efficaci, in grado di segnalare chiaramente sia l’inizio della sospensione che la necessità di riprendere il trattamento al termine della pausa.

Commenti degli utenti

Autore: Nome Cognome
Titolo del commento ((se disponibile))

xx.xx.2025

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