Cas: Patch de médicament laissé en place
11.04.2025
Événement
« Après deux jours de séjour hospitalier, on a remarqué qu’une patiente avait deux patchs de fentanyl au lieu d’un seul. L’un était collé sur son dos et l’autre sur sa poitrine. Après trois jours en division de soins intermédiaires, la patiente avait été transférée dans une division non chirurgicale. C’est là que le patch de fentanyl avait été prescrit. Comme documenté dans son dossier, cette prescription a été exécutée, mais personne n’a vérifié si la patiente portait déjà un ancien patch. Au bout de 12 heures, une infirmière a constaté que cette personne portait deux patchs, mais a pensé que c’était normal. La charge de travail des soignant·e·s était très élevée et l’infirmière qui avait fait la toilette ne connaissait pas bien la médication de la patiente et a pensé qu’il pouvait s’agir d’un dosage correct. L’infirmière de référence a remarqué seulement 24 heures plus tard que la patiente portait deux patchs au lieu d’un. »
Mesure prise
((Lauftext))
Mesure prévue
((Lauftext))
Commentaires d’experts
xx.xx.2024
Kommentar ((Lauftext))
Commentaires de l’équipe de gestion du CIRRNET
11.04.2025
La médication au moyen de patchs est une composante importante de la thérapie médicamenteuse. Si l’administration en continu du principe actif représente un gros avantage, elle comporte aussi des risques si le patch n’est pas enlevé en temps voulu. Bien que la quantité de médicament contenue dans le patch diminue au fil du temps, il en reste encore au terme de la durée prévue de l’administration. Cela peut conduire à des effets indésirables, en particulier si un nouveau patch contenant la même substance est appliqué. De plus, le maintien d’un patch sur une trop longue durée est susceptible de causer des lésions dermatologiques. Souvent, les patchs de médicaments ne sont pas remarqués, car ils sont cachés par les vêtements ou apposés à des endroits où ils ne sont pas directement visibles (p. ex. sur le dos). C’est pourquoi il est important de recourir à des systèmes efficaces destinés à rappeler qu’il y a lieu d’enlever les patchs au moment prévu. Dans l’idéal, on indiquera sur l’aperçu de la médication dans le dossier non seulement le changement de médication ou la fin de celle-ci, mais également la nécessité d’ôter le patch et de confirmer l’exécution de ce geste. Sécurité des patients Suisse a publié une Quick-Alert sur ce sujet.
Commentaire des utilisateurs
24.06.2025
Nous avons eu plusieurs cas très similaires.
Solution : noter QUAND, OÙ et COMBIEN de patchs ont été appliqués, puis noter COMBIEN et QUELS patchs ont été retirés, OÙ et QUAND, et lesquels (NOMBRE) sont encore “actifs” et jusqu’à QUAND ils restent collés.
QUESTION : quelle est la précision de la documentation des prescriptions, quel est le niveau d’information des collaborateurs / collaboratrices sur les risques de surdosage et le comportement à adopter en cas de surdosage. Ces scénarios sont-ils entraînés/simulés ?
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