Patientensicherheit

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Quick-Alerts®

Les Quick-Alerts sont des recommandations concises et des mises en garde faisant référence à des problèmes critiques isolés, pertinents et bien définis, touchant la sécurité des patients. Ces problématiques suprarégionales sont identifiées au sein de la base de données CIRRNET®. Les recommandations sont élaborées en collaboration avec différents experts et sont mises à la disposition des professionnels de santé intéressés.

Quick-Alert N° 55 : Risques liés à la délégation de tâches au sein des équipes – Erreurs dans la délégation et la prise en charge de tâches professionnelles

02.05.2024

La délégation de tâches au sein des équipes est à considérer comme un processus comportant des risques d’erreurs. De nombreuses déclarations CIRS montrent à cet égard une fréquence élevée de problèmes liés à la communication. Fait partie des causes typiques d’erreurs le manque de sécurité des pratiques, aussi bien lors de la transmission que de la prise en charge de tâches déléguées. Les possibilités de contrôle étant en outre réduites, il en résulte des risques considérables.

Quick-Alert N° 54 : Confiance mal placée dans des valeurs / signes vitaux relevés de façon automatique

15.02.2024

Le relevé et la surveillance en continu des signes vitaux au moyen d’appareils numériques se sont étendus depuis de longues années à d’autres divisions que les unités d’anesthésiologie, de médecine intensive et de médecine d’urgence. Malgré la haute fiabilité des appareils de mesure médicaux et leur simplicité d’utilisation, les erreurs ne sont pas exclues. Et comme les signes vitaux ont souvent des incidences directes sur le traitement, un manque d’esprit critique face aux résultats affichés peut avoir de graves conséquences.

Quick-Alert N° 28 (V2) : Surdosage de méthotrexate – Ne pas dépasser une dose hebdomadaire dans les indications non oncologiques

28.09.2023

Dans les traitements non oncologiques, il arrive souvent que le méthotrexate soit administré/pris non pas une fois par semaine seulement, mais à une fréquence plus élevée. Bien que ce problème soit connu depuis longtemps, il conduit régulièrement à des préjudices graves et évitables pour les patient·e·s. La prescription, la remise et l’administration de méthotrexate est fréquente en Suisse. Cela signifie que le nombre de patient·e·s exposés à un risque de surdosage est élevé.

Quick-Alert N° 53 : IT & ID – Confusions entre patient-e-s liées aux outils numériques

23.03.2023

L’établissement de dossiers informatisés dans presque tous les secteurs de la santé visait entre autres à renforcer la sécurité des patients. Malgré des améliorations incontestables, on remarque aujourd’hui encore à quel point l’emploi de ces outils peut être source de risques et de problèmes. Parmi les nombreux risques qui peuvent en découler figure l’utilisation erronée du mauvais dossier (« confusion entre patient-e-s liée aux outils numériques »).

Quick-Alert N° 52 : Risques de chute liés au mobilier et aux équipements munis de roulettes

08.12.2022

Tant le mobilier équipé de roulettes que les moyens auxiliaires servant au déplacement des personnes comportent des risques en termes de sécurité des patients. L’utilisation de matériel défectueux ou ne fonctionnant pas correctement et un mauvais manie-ment peuvent notamment être la cause de chutes.

Quick-Alert N° 51 : Utilisation de la check-list chirurgicale

22.09.2022

Les interventions chirurgicales comportent pour les patients un risque élevé de préjudices importants. L’utilisation de la check-list chirurgicale permet de réduire considérablement – voire d’exclure totalement – les erreurs de site opératoire, mais aussi bon nombre d’autres risques concomitants.

Quick-Alert N° 50 : Erreurs de réglage des dispositifs médicaux

11.02.2022 

La survenue fréquente des erreurs de réglage des pousse-seringue et des pompes à perfusion et leur potentiel de risque élevé rendent nécessaire une approche parallèle des risques sur plusieurs niveaux.

Quick-Alert N° 49 : La taille compte ! Problèmes dans les transports intrahospitaliers de patients en lien avec les ascenseurs

25.02.2021

Les transports intrahospitaliers constituent non seulement des interventions exigeantes, en particulier pour des patients dans un état grave, mais ils comportent également des risques. Il est notamment important d’effectuer le transfert sans retards et d’éviter de causer des préjudices.

Téléchargements (PDF)

Quick-Alert N° 50 Erreurs de réglage des dispositifs médicaux

Quick-Alert N° 49 La taille compte!

Quick-Alert N° 48a Premiers rapports sur la pandémie

Quick-Alert N° 48b Des collaborateurs appelés à travailler malgré des symptômes suspects

Quick-Alert N° 48c Problèmes de communication

Quick-Alert N° 47 CVC

Quick-Alert N° 46 Résultats de laboratoire

Quick-Alert N° 45 Abréviations

Quick-Alert N° 44 Lait maternel

Quick-Alert N° 43 L’oxygène et l’air comprimé

Quick-Alert N° 42 POCT

Quick-Alert N° 41 Anticoagulants oraux directs

Quick-Alert N° 40 Solution vectrice

Quick-Alert N° 39 Cathéters de dialyse

Quick-Alert N° 38 Drainages thoraciques

Quick-Alert N° 37 Fixation de canules

Quick-Alert N° 36 Applications de chaleur en néonatologie et en pédiatrie

Quick-Alert N° 35 Surdosage en méthadone

Quick-Alert N° 34 Brûlures par l’application de chaleur

Quick-Alert N° 33 communication téléphonique de directives

Quick-Alert N° 32 Risque d’incendie au bloc opératoire

Quick-Alert N° 31 MediDistributeur

Quick-Alert N° 30 Chute de la table d’opération

Quick-Alert N° 29 Extravasations

Quick-Alert N° 28 Intoxication au méthotrexate (révisé en 2023, voir version 2)

Quick-Alert N° 27 Embolie gazeuse après retrait d’une VVC

Quick-Alert N° 26 Pompes de nutrition

Quick-Alert N° 25 Prélèvements de sang

Quick-Alert N° 24 Smart pumps

Quick-Alert N° 23 Luer-Lock

Quick-Alert N° 22 Bouteilles en verre

Quick-Alert N° 21 Phlyctènes de tension provoquées par les pansements

Quick-Alert N° 20 Auto‐médication

Quick-Alert N° 19 Désinfectants incolores

Quick-Alert N° 18 Lésions thermiques cutanées provoquées par l‘IRM

Quick-Alert N° 17 Extrémité manquante sur une sonde

Quick-Alert N° 16 Danger lié aux portes

Quick-Alert N° 15 Pompes et pompes à seringues à perfusion

Quick-Alert N° 14 sound-alike & look-alike

Quick-Alert N° 13 Perfusions d’électrolytes

Quick-Alert N° 12 Fumer et oxygène

Quick-Alert N° 11 Chewing‐gum aspiré (supplément)

Quick-Alert N° 10 Anneau gastrique

Quick-Alert N° 9 Over-the-counter

Quick-Alert N° 8 Désinfectants

Quick-Alert N° 7 Chewing‐gum aspiré

Quick-Alert N° 6 Valve de PEEP

Quick-Alert N° 5 Gel échographique

Quick-Alert N° 4 Sufenta

Quick-Alert N° 3 Cathéters périduraux

Quick-Alert N° 2 Sulfate de magnésium

Quick-Alert N° 1 Embolie d‘air

Never Events

L’expression internationale never events désigne des événements graves qui pourraient en grande partie être évités et qui occasionnent des préjudices

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