Patientensicherheit

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Outils CIRRNET

Pour gérer un système de déclaration efficace, il est très utile de disposer d’outils de travail appropriés. L’équipe de gestion de CIRRNET apporte son soutien à cet égard et a développé en régie propre différents outils basés sur des méthodes de base reconnues et éprouvées au niveau international. Ces outils sont mis librement à la disposition des prestataires de services en tant que support, afin de soutenir la gestion de la sécurité sur place.

Exemples d’images AcciMap

AcciMap – Fiche de travail

Afin de mieux comprendre les incidents graves et d’en tirer les conséquences appropriées, il est nécessaire d’adopter une approche systémique de ces événements. Lors de la réalisation d’analyses de cas, des instruments appropriés sont utiles pour atteindre cet objectif.

L’outil AcciMap permet de représenter les différentes erreurs, les facteurs d’influence et la fonction des barrières de sécurité de manière à faciliter non seulement l’analyse, mais aussi la transmission des connaissances acquises. L’outil permet notamment de séparer clairement les éléments pertinents à l’extrémité « tranchante » et à l’extrémité « émoussée » d’un processus. L’outil CIRRNET permet de créer facilement une AcciMap, autorise des corrections/adaptations ultérieures et fournit un résultat visuellement attrayant, adapté aux présentations ou à la documentation d’analyse (pour plus d’informations, voir le tutoriel vidéo).

Tutoriel vidéo AcciMap

Exemples d’images SEIPS

SEIPS – Fiche de travail

La sécurité des patients ne peut être améliorée efficacement et durablement que si l’on considère non seulement les collaborateurs individuels, mais aussi l’ensemble du système de travail. Le modèle SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety) offre à cet égard une structure judicieuse, particulièrement utile pour décrire des situations réelles ou théoriques ou pour planifier des mesures. Les différentes composantes du système de travail sont certes représentées séparément les unes des autres, mais les interactions mutuelles sont également reconnaissables. L’outil CIRRNET permet d’établir une description claire du système de travail à l’aide de la systématique SEIPS. La structure de base prédéfinie facilite l’élaboration et les processus de planification qui y sont liés (pour plus d’informations, voir le tutoriel vidéo).

Tutoriel vidéo SEIPS

Principes s’appliquant à la délégation et à la prise en charge de tâches

Principes s’appliquant à la délégation et à la prise en charge de tâches

La délégation de tâches au sein des équipes est à considérer comme un processus comportant des risques d’erreurs. Les problèmes liés à la communication y jouent souvent un rôle. Fait partie des causes typiques d’erreurs le manque de sécurité des pratiques, aussi bien lors de la transmission que de la prise en charge de tâches déléguées. Lors de la délégation de tâches, il est particulièrement important de respecter les règles générales destinées à éviter les erreurs, mais aussi de réduire les problèmes de communication. Pour plus d’informations, voir la Quick-Alert n° 55.

Quick-Alert N°55

Exemples d’images Auto-évaluation du CIRS

Auto-évaluation du CIRS

Les CIRS sont bien établis et considérés comme une composante essentielle de la gestion de la sécurité des patients. Or, faute d’une définition claire ou d’une reconnaissance générale des méthodes d’évaluation, de nombreux responsables ont du mal à juger de la qualité de leur système CIRS.

L’outil CIRRNET de la fondation Sécurité des patients Suisse a été conçu pour les aider; il sert en premier lieu d’outil d’auto-évaluation. L’idée de base est d’adopter un point de vue autocritique envers son système de déclaration en répondant à des questions prédéfinies. Les résultats sont affichés immédiatement après la saisie de l’auto-évaluation et sont donc disponibles immédiatement.

Exemples d’images Comparaison par paires

Outil d’évaluation des risques «comparaison par paires»

Lors de la planification de mesures de sécurité des patients, il s’agit de déterminer aussi précisément que possible quelles sont les actions requises, afin d’établir des priorités. Divers instruments peuvent être utiles à cet effet.

La comparaison par paire est une solution simple et éprouvée. Elle consiste à comparer relativement deux risques au lieu de les évaluer individuellement. L’outil CIRRNET permet de comparer jusqu’à dix risques et sert d’aide à la gestion des risques dans les établissements.

Autoévaluation d’une système interne

Autoévaluation d’une systéme interne

Les systèmes internes permettant de déclarer les événements graves ainsi que les obligations y afférentes sont bien établis dans de nombreuses institutions. Une étude réalisée par la Fondation Sécurité des patients Suisse, de même que divers retours directs font toutefois état de lacunes, notamment en ce qui concerne l’intégration de toutes les personnes/fonctions concernées et le respect des obligations de déclarer.

La Fondation Sécurité des patients Suisse a élaboré un modèle permettant aux établissements de santé d’auto-évaluer leurs systèmes internes de déclaration des événements graves.

Outil de gestion « liste de never events »

Outil de gestion « liste de never events »

La liste de never events est un instrument qui permet de présenter de façon claire des risques cliniques spécifiques, l’évaluation qui en est faite et les mesures qui en résultent. La liste de never events peut aussi être employée de façon proactive comme instrument de gestion interne.

La Fondation Sécurité des patients Suisse recommande par conséquent d’utiliser l’outil de gestion pour dresser un tableau des risques cliniques, de l’attribution interne des responsabilités et des mesures appliquées, en cours de mise en oeuvre ou planifiées.

En savoir plus sur Never Events

Never Events

L’expression internationale never events désigne des événements graves qui pourraient en grande partie être évités et qui occasionnent des préjudices

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