Cas: Interruption des médicaments
16.02.2026
Événement
« Lors de la sortie, l’Apixaban a été temporairement remplacé par l’Enoxaparine et l’Apixaban a été mis en pause. Comme l’indication « pause » dans Kisim est très petite et située sous le médicament, ni le médecin de famille, ni les soins à domicile, ni le patient, qui a une très longue liste de médicaments, ne l’ont remarqué. Le patient est instruit d’arrêter le médicament superflu. Par chance, aucune hémorragie n’est survenue. La sécurité du patient a toutefois été mise en danger par la prise du médicament. »
Mesure prise
((texte défilant))
Mesure prévue
((texte défilant))
Commentaires d’experts
xx.xx.2025
Commentaire ((texte défilant))
Commentaires de l’équipe de gestion du CIRRNET
Il manque des fonctions de rappel efficaces
16.02.2026
Bien que la suspension des médicaments (par exemple de l’anticoagulation avant une intervention chirurgicale) soit une pratique courante, il arrive régulièrement que la suspension ne soit pas correctement documentée, qu’elle ne soit pas reconnue/prise en compte ou que la fin prévue de la suspension de l’administration ne soit pas respectée. Le contenu des déclarations CIRRNET fait apparaître des causes similaires à celles qui jouent un rôle dans d’autres erreurs de médication. En particulier, l’oubli d’informations est souvent favorisé dans ce contexte par des indications trop discrètes et des interfaces utilisateur peu claires. Parallèlement, les systèmes ne comportent généralement pas de fonctions de rappel efficaces permettant d’attirer clairement l’attention sur la pause ou la fin d’une pause.
Commentaire des utilisateurs
Titre du commentaire ((si disponible))
xx.xx.2025
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