Stiftung Patientensicherheit Schweiz

Caso: Caduta dal tavolo operatorio evitata di poco

18.06.2026

Evento

«Si tratta di una paziente sottoposta a intervento ginecologico che in posizione litotomica stava per cadere dal tavolo operatorio. L’operatrice è riuscita ad afferrare e trattenere la paziente appena in tempo. Non fu effettuato alcun posizionamento di Trendelenburg inverso che avrebbe potuto portare a questo evento quasi fatale. La paziente venne sollevata di nuovo con l’aiuto del personale addetto al posizionamento e all’anestesia. L’evento non ha avuto effetti negativi sulla paziente; l’area chirurgica ha dovuto essere nuovamente ricoperta in modo sterile.»

Misura adottata

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Misura prevista

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xx.xx.2025

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Commento CIRRNET

Mettere in discussione l’efficacia dei controlli

18.06.2026

È noto che i pazienti sotto anestesia sui tavoli operatori sono particolarmente a rischio di caduta. Lo stesso vale per i pazienti sottoposti ad anestesia regionale, che comporta una perdita del controllo di sezioni corporee più ampie (blocco nervoso alle estremità, anestesia spinale ed epidurale, ecc.). Di conseguenza, si deve tenere conto di uno scivolamento, soprattutto in caso di variazioni della posizione e di posizioni chirurgiche speciali associate a un rischio di caduta (posizione litotomica, di Trendelenburg, di Trendelenburg inversa o inclinata, ecc.). Anche la caduta delle estremità può avere conseguenze gravi (danni ai nervi o al plesso, lussazioni ecc.). Per questo motivo è molto importante rispettare gli standard di posizionamento e fissaggio. Se anche rispettando queste disposizioni si verificano o si evitano di poco le cadute, è necessario rivedere ed eventualmente adeguare gli standard esistenti.

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xx.xx.2025

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