Stiftung Patientensicherheit Schweiz

Cas : Chute évitée de justesse de la table d’opération

18.06.2026

Événement

« Il s’agit d’une patiente ayant subi une intervention gynécologique, qui a failli tomber de la table d’opération alors qu’elle était installée en position de lithotomie. La chirurgienne a pu la rattraper juste à temps et la maintenir. Il n’y a pas eu de mise en position anti-Trendelenburg, ce qui aurait pu conduire à cet incident presque fatal. Avec l’aide du personnel de positionnement et d’anesthésie, la patiente a pu être relevée. L’incident n’a eu aucune conséquence négative pour la patiente, mais la zone opératoire a dû être à nouveau recouverte de manière stérile. »

Mesure prise

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Mesure prévue

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Commentaires d’experts

Auteur: Vorname Name
Titre du commentaire ((si disponible))

xx.xx.2025

Commentaire ((texte défilant))

Commentaire CIRRNET

Remettre en question l’efficacité des contrôles

18.06.2026

On sait que les patient·e·s sous anesthésie sur les tables d’opération sont particulièrement exposés au risque de chutes. Il en va de même pour les patient·e·s sous anesthésie régionale, associée à une perte de contrôle sur de plus grandes sections du corps (anesthésie des membres, anesthésie spinale et péridurale, etc.). Par conséquent, il faut s’attendre à un glissement, notamment en cas de changements de position et de positions chirurgicales spécifiques présentant un risque de chute (position de lithotomie, Trendelenburg, anti-Trendelenburg ou position inclinée, etc.). La chute des membres peut également avoir de graves conséquences (dommages nerveux ou au plexus, luxations, etc.). C’est pourquoi le respect des normes de positionnement et de fixation revêt une grande importance. Si des chutes ou quasi-chutes surviennent malgré le respect de ces directives, il est nécessaire de revoir les normes existantes et de les ajuster si nécessaire.

Commentaire des utilisatrices·teurs

Auteur : Anonyme
Titre du commentaire ((si disponible))

xx.xx.2025

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