Info-bulle : Cas exemplaires
Cas : Allergie non prise en compte
23.10.2025
Événement
« L’infirmière a ajouté une dose de pipéracilline à minuit, c’est la troisième dose dans le service. Lors de la ronde de 6 heures, l’infirmière voit que la patiente est allergique à la pénicilline. Après avoir demandé à la patiente, elle n’exprime aucun symptôme, mais hier elle a eu des picotements et une langue légèrement enflée. Réponse au médecin de garde, qui me rappelle plus tard : il semblerait que la patiente ait déjà reçu de la pipéracilline aux soins intensifs. Il n’est apparemment pas clair si la patiente est vraiment allergique. Mais cela n’a été noté nulle part par les médecins ni modifié dans les allergies. »
Mesure prise
((texte défilant))
Mesure prévue
((texte défilant))
Commentaires d’experts
xx.xx.2025
Commentaire ((texte défilant))
Commentaires de l’équipe de gestion du CIRRNET
Utiliser les applications informatiques comme support
23.10.2025
Les allergies non prises en compte font partie des erreurs de médication les plus fréquentes dans la banque de données CIRRNET. Bien qu’une grande partie des administrations effectuées n’aient pas de conséquences pour la santé des patient·e·s, il existe néanmoins un risque de réactions médicamenteuses graves. En examinant de plus près les textes des déclarations, on constate deux causes principales : D’une part, les allergies connues ne sont souvent pas transmises intégralement lors du passage d’un système de documentation à l’autre, et d’autre part, des intolérances correctement documentées sont régulièrement oubliées lors de la prescription et de la remise. L’absence de possibilités techniques permettant de transmettre en toute sécurité des allergies déjà connues indique clairement qu’il est nécessaire d’agir en matière d’harmonisation et de mise en réseau des différents systèmes. En outre, il s’avère que les avertissements dans les différentes variantes de logiciels de médication ne sont pas suffisants pour éviter efficacement de telles erreurs. Il est donc évident qu’actuellement, les chances d’améliorer la sécurité des patient·e·s au niveau des applications informatiques sont rarement exploitées.
Commentaire des utilisateurs
Titre du commentaire ((si disponible))
xx.xx.2025
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