Cas: Stockage inapproprié des médicaments

Les erreurs de stockage des médicaments compliquent encore le processus de médication déjà très sensible aux erreurs. Sur la base des déclarations CIRRNET, deux constellations d’erreurs typiques peuvent être déduites : Les médicaments sont a) rangés au mauvais endroit (surtout dans les armoires et tiroirs à médicaments) ou b) placés dans le mauvais emballage après le prélèvement de quantités partielles dans les emballages d’origine. La problématique dite du « look-alike » joue également un rôle important à cet égard. La similitude optique ne favorise pas seulement l’apparition de telles erreurs, elle empêche aussi souvent leur détection. Dans ce contexte, il faut tenir compte du fait que les collaborateurs/collaboratrices qui retirent les médicaments des armoires, des tiroirs ou des emballages ne sont souvent pas identiques aux personnes qui les ont placés là de manière erronée. Dans l’attente d’un rangement correct des médicaments, l’attention situationnelle n’est par conséquent pas toujours dirigée vers cette possibilité d’erreur.