Semaine d’action pour la sécurité des patient·e·s

Inscription et commande d’autocollants

Formulaire d’inscription

*Champs obligatoires

Quelles actions prévoyez-vous dans le cadre de la semaine d'action ? (Activités pour/avec les collabora·trices·teurs et/ou les patient·e·s/clients et/ou d'autres groupes cibles ; numériques et/ou physiques ; activités publiques de visibilité en orange etc.)

J'ai pris connaissance et j'accepte que les données relatives à l'organisation et aux activités prévues soient publiées sur le site internet ou via des matériaux de communication de la fondation de Sécurité des patients Suisse, le cas échéant sous forme résumée.

Oui, je suis d'accord.

Titre

Prénom

Nom

Institution / Cabinet / Organisation

Fonction

Rue / numéro

Ligne d'adresse complémentaire

NPA

Lieu

E-Mail

Téléphone

Site web

J'ai pris connaissance du fait que les autocollants seront envoyés environ quatre semaines avant la semaine d'action. Les commandes passées ultérieurement seront envoyées séparément, en fonction de la disponibilité, après réception de la commande. Dans la limite des stocks disponibles.

Champ de commentaire (par ex. pour de plus grandes quantités ou des autocollants en allemand ou en italien)

Autre adresse de livraison (facultatif) :

Institution / Cabinet / Organisation

Départment / domaine

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Téléphone

* Les autocollants sont mis gratuitement à la disposition de toutes les organisations de santé. Des frais peuvent être facturés aux entreprises commerciales.

Vos données sont utilisées pour le traitement de votre inscription. Pour plus d’informations sur le traitement des données, veuillez consulter notre déclaration de protection des données.

Contact

Christine Michel
Responsable administration et finances
+41 43 244 14 80
info@patientensicherheit.ch