Caso: Doppia prescrizione nel passaggio dall’insulina basale

Le terapie insuliniche comportano un rischio particolare di doppie prescrizioni (e somministrazioni) accidentali, in particolare durante il cambio tra diversi preparati insulinici o nel passaggio dei farmaci dalla somministrazione parenterale a quella enterale (e viceversa). Ciò accade frequentemente quando i piani terapeutici vengono modificati e trasmessi a interfacce. In questo caso si dimentica o si omette spesso di togliere effettivamente i farmaci che si prevede di sospendere dalla lista delle prescrizioni o delle somministrazioni. Questi errori si accumulano quando la documentazione deve avvenire in diversi sistemi non interconnessi. Ciò riguarda non solo la combinazione di sistemi digitali e cartacei, ma anche applicazioni non compatibili o non interconnesse di diversi reparti e settori (anestesia – reparto, pronto soccorso – reparto, ospedale – Spitex, medico di famiglia – ospedale, ecc.).

I sistemi digitali di prescrizione possono fornire supporto mediante controlli automatici di plausibilità e contrassegni a colori per individuare tempestivamente le doppie prescrizioni. Alle interfacce – ad esempio durante i passaggi di consegne tra ospedale, assistenza infermieristica e familiari – la documentazione delle indicazioni verbali deve essere disciplinata in modo vincolante. In caso di dubbi è necessario consultare immediatamente la medica prescrivente o il medico prescrivente, seguito da una conferma scritta.

Processi standard applicati con coerenza, il supporto digitale e una formazione regolare sulle terapie insuliniche contribuiscono in modo determinante a evitare errori di terapia farmacologica e ad aumentare in modo duraturo la sicurezza della terapia.