Cas : Double prescription lors du changement de l’insuline de base

Les insulinothérapies présentent un risque particulier de doubles prescriptions (et de doubles administrations) involontaires, en particulier lors du passage d’une préparation d’insuline à une autre ou lors de la conversion des médicaments d’une voie parentérale à une voie entérale (et inversement). Ce risque survient fréquemment lorsque les plans de médication sont modifiés et transmis aux interfaces de prise en charge (à d’autres intervenants). Dans ce contexte, il est fréquent que l’on oublie ou omette de retirer effectivement de la liste de prescription ou d’administration les médicaments dont la prise doit être arrêtée selon le schéma thérapeutique. De telles erreurs sont d’autant plus fréquentes lorsque la documentation doit être effectuée dans différents systèmes qui ne sont pas interconnectés. Cela comprend non seulement la combinaison de systèmes numériques et papier, mais aussi des applications incompatibles ou non connectées de différents services et secteurs (service d’anesthésie, service d’urgence, hôpital et services d’aide et de soins à domicile, médecin traitant et hôpital, etc.).

Les systèmes de prescription numériques peuvent contribuer à détecter rapidement les doubles prescriptions à l’aide de contrôles de plausibilité automatiques et d’un code couleur. Aux interfaces – par exemple lors des transferts entre l’hôpital, les établissements de soins et les proches – la documentation des consignes transmises oralement doit être régie par des règles claires et contraignantes. En cas de doute, une consultation immédiate du médecin prescripteur est nécessaire, suivie d’une confirmation écrite.

La mise en place systématique de processus standardisés, l’aide numérique et des formations régulières sur l’insulinothérapie contribuent de manière déterminante à éviter les erreurs de la médication et à renforcer durablement la sécurité de la thérapie.