Stiftung Patientensicherheit Schweiz

Offres pour les hôpitaux

Les hôpitaux généraux, les cliniques de réadaptation et les cliniques spécialisées trouveront ci-après des outils pratiques de la Fondation Sécurité des patients Suisse pour la promotion de la sécurité des patient·e·s. Le matériel, issu de programmes et de projets achevés ou en cours, est continuellement mis à jour et complété.

Vous trouverez ici un aperçu des offres pour d’autres domaines de soins.

Matériel multithématique

Mesure d’amélioration de la qualité reconnue dans le cadre de la convention de qualité nationale de H+ Les Hôpitaux de Suisse, curafutura et santésuisse pour les domaines des soins aigus, de la réadaptation et de la psychiatrie.

Une chambre des erreurs est un espace de formation visant à améliorer la sécurité des patient·e·s. Des erreurs et des risques sont dissimulés dans une ou plusieurs salles spécialement préparées à cet effet (une chambre de patient·e·s, un laboratoire, une salle à manger, un coin-conseil). Les participant·e·s tentent ensuite de les découvrir.

Le guide de la chambre des erreurs pour les hôpitaux contient des instructions détaillées sur la préparation, la réalisation et l’évaluation autonomes de l’entraînement. Il propose en outre différents cas de patient·e·s dans les domaines de la médecine interne, la gériatrie, l’orthopédie, la chirurgie cardiaque et la pédiatrie, ainsi que du matériel divers pour la mise en œuvre.

Pour éviter les diagnostics tardifs, erronés ou manqués, la précision du diagnostic doit être régulièrement évaluée au sein de sa propre équipe de diagnostic, par exemple à l’aide des exercices structurés de l’outil Calibrate Dxl, développé par l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

Le guide abrégé pour l’utilisation de Calibrate Dx Tool aide à la fois à la préparation et à la réalisation de l’auto-évaluation en fournissant des instructions, des exemples et des suggestions. Il est ainsi possible d’identifier les possibilités d’apprentissage et d’amélioration et de prendre des mesures pour une amélioration durable.

Sécurité de la médication

La vérification médicamenteuse systématique est une mesure efficace pour éviter les erreurs de médication lors des admissions, des sorties et des transferts internes à l’hôpital. Il comprend l’établissement systématique d’une liste de médication complète ainsi que la comparaison systématique de cette liste lorsque des médicaments sont ajoutés, modifiés ou retirés.

Le double contrôle est une mesure qui permet de lutter contre les erreurs de médication lors de la prescription, de la préparation et de l’administration de médicaments à haut risque.

La Fondation Sécurité des patients Suisse donne des recommandations pour une utilisation efficace du double contrôle pour les médicaments à haut risque, avec une définition complète des termes, de nombreux exemples tirés de la pratique ainsi que des réponses aux questions suivantes : à quelles étapes du processus de médication un double contrôle est-il judicieux ? Comment réaliser idéalement un bon (double) contrôle ?

La confusion entre une application de vincristine et un traitement intrathécal comporte un risque élevé de préjudice pour les patient·e·s. La fiche d’information contient différentes recommandations sur les mesures à prendre, notamment le passage systématique des seringues aux poches de perfusion d’au moins 50 ml lors de l’administration de vincristine, afin de réduire le risque de confusion.

Les personnes souffrant de maladies inflammatoires sont souvent traitées par méthotrexate. Dans cette indication, contrairement à un traitement oncologique, le médicament n’est administré qu’une fois par semaine, une posologie plutôt inhabituelle. C’est pour cette raison qu’il arrive souvent que le méthotrexate soit pris à tort tous les jours au lieu de toutes les semaines, ce qui peut entraîner un surdosage aux conséquences graves. Le Quick-Alert n° 28 (V2) contient des recommandations concrètes, notamment sur les mesures dans le secteur informatique, très efficaces pour éviter de telles erreurs de médication.

Procédures sûres

Mesure d’amélioration de la qualité reconnue dans le cadre de la convention de qualité nationale de H+ Les Hôpitaux de Suisse, curafutura et santésuisse pour les domaines des soins aigus, de la réadaptation et de la psychiatrie.

Il est prouvé que l’utilisation de la check-list chirurgicale en trois parties, basée sur la check-list de l’OMS et spécialement adaptée pour la Suisse, permet d’éviter les erreurs préopératoires et périopératoires. Pour cela, il faut qu’elle soit appliquée de manière cohérente et correcte par toute l’équipe chirurgicale. Le concept de monitoring permet de mesurer et d’améliorer la compliance avec la check-list grâce à l’auto-évaluation et au feedback.

Le Swiss Network on Safe Procedures est une nouvelle plateforme interactive destinée aux spécialistes des disciplines chirurgicales, diagnostiques et interventionnelles dans toute la Suisse. Elle fournit des contenus spécialisés sur des thèmes liés à la sécurité, permet l’échange au sein d’un forum de discussion, propose un pool de compétences et organise des événements pour la mise en réseau et le partage de connaissances. La plateforme sera lancée en janvier 2026.

Apprendre à partir d’événements indésirables

CIRRNET, le Critical Incident Reporting & Reacting NETwork, assume en tant qu’institution suprarégionale une fonction de réseau central pour les systèmes locaux de déclaration des erreurs en Suisse. Tous les établissements affiliés peuvent intégrer leurs déclarations CIRS locales de manière anonyme dans la banque de données CIRRNET et contribuer ainsi au recensement général des risques encourus par les patient·e·s.

La Fondation Sécurité des patients Suisse a développé différents outils de travail basés sur des méthodes reconnues et éprouvées au niveau international, qui aident les prestataires de soins à exploiter un système de déclaration des erreurs efficace. Il s’agit par exemple des outils pour la réalisation d’analyses de cas, l’analyse des systèmes de travail, l’auto-évaluation du système interne de déclaration des erreurs et l’évaluation des risques.

Mesure d’amélioration de la qualité reconnue dans le cadre de la convention de qualité nationale de H+ Les Hôpitaux de Suisse, curafutura et santésuisse pour les domaines des soins aigus, de la réadaptation et de la psychiatrie.  

Les revues sur la morbidité et la mortalité (RMM) permettent de traiter rétrospectivement les complications, les procédures de traitement inhabituelles et les décès inattendus. Les RMM favorisent l’amélioration continue des processus et des structures et sont un moyen essentiel de promouvoir la culture de la sécurité à l’hôpital. Notre guide sert de référence pour la réalisation de RMM et contient des recommandations sur les objectifs, les principes, les rôles et le déroulement des RMM.

Mesure d’amélioration de la qualité reconnue dans le cadre de la convention de qualité nationale de H+ Les Hôpitaux de Suisse, curafutura et santésuisse pour les domaines des soins aigus, de la réadaptation et de la psychiatrie. 

Le protocole de Londres est un outil d’analyse des incidents et des événements dans le domaine de la santé. Il adopte une approche systémique afin de comprendre les causes sous-jacentes et d’éviter qu’elles ne se reproduisent. Cet outil est largement utilisé dans le monde entier pour l’enseignement et la formation, la recherche et l’analyse à l’appui des programmes de sécurité des patient·e·s. Le protocole de Londres est également intégré dans nos cours ERA (Error & Risk Analysis). Une version actualisée du Protocole de Londres de 2004 a été publiée en 2024.

Les never events sont des événements graves clairement identifiables qui se produisent en relation avec un traitement clinique, ont occasionné des préjudices aux patient·e·s et qu’une conception différente du système et/ou l’application de mesures de prévention ciblées auraient permis d’éviter. La liste nationale des never events et d’autres outils doivent permettre d’uniformiser et d’améliorer la gestion de ces événements évitables.

PatBox.ch est la première plateforme de déclaration interinstitutionnelle et intersectorielle qui recueille directement les expériences des patient·e·s et de leurs proches en cas d’événements (potentiellement) dangereux pour la sécurité dans le cadre du système de santé suisses. La plateforme sert de système de déclaration et d’apprentissage indépendant. Les informations recueillies sont directement intégrées dans les projets et les produits de la Fondation Sécurité des patients Suisse. Grâce aux actualités PatBox.ch sur différents thèmes, les prestataires de soins sont en outre sensibilisés et reçoivent des informations de qualité et des liens complémentaires leur permettant de tirer des enseignements des déclarations et de mettre en place des améliorations ciblées.

Culture de la sécurité

Dans une culture juste – souvent traduite par culture équitable – règne une atmosphère de confiance,
dans laquelle le personnel évoque les erreurs et les doutes en lien avec la sécurité sans crainte de sanction ou de blâme. Au lieu de rejeter la faute sur un individu, les erreurs sont analysées afin d’adapter le système et d’éviter des événements similaires à l’avenir. Pour mettre en œuvre une just culture de manière efficace et durable dans le système de santé suisse, il est nécessaire de mettre en œuvre simultanément différentes mesures aux niveaux macro, méso et micro.

Mesure d’amélioration de la qualité reconnue dans le cadre de la convention de qualité nationale de H+ Les Hôpitaux de Suisse, curafutura et santésuisse pour les domaines des soins aigus, de la réadaptation et de la psychiatrie. 

Les risques de sécurité dans les soins aux patient·e·s sont certes reconnus par les professionnel·le·s, mais ils ne sont souvent pas exprimés – ou pas entendus. Le questionnaire validé permet aux hôpitaux et aux cliniques d’évaluer le comportement de communication interne pour une meilleure culture en matière de Speak Up dans le système de santé.