Prévention des surdosages accidentels en méthotrexate
Que font les pharmacies hospitalières et les pharmacies publiques pour empêcher les surdosages dangereux du médicament méthotrexate ? Certaines mesures ont été prises, mais en particulier dans le secteur d’informatique, des mesures efficaces, sont encore trop peu répandues.
Contexte
Les personnes souffrant de maladies inflammatoires sont souvent traitées avec du méthotrexate. Dans ces cas-là, contrairement au traitement du cancer, le médicament est administré une seule fois par semaine, une posologie plutôt inhabituelle. En effet, la majorité des médicaments sont utilisés quotidiennement.
C’est précisément en raison de cette fréquence de dosage hebdomadaire inhabituelle qu’il arrive régulièrement que le méthotrexate soit pris à tort tous les jours au lieu de toutes les semaines. Un tel surdosage peut avoir de graves conséquences sur la santé, voire être mortel.
« Chez une patiente admise aux urgences, l’anamnèse mentionnait par erreur 5 mg de méthotrexate par jour. Cela a été repris tel quel dans la courbe, bien que mis en pause. […] Il n’y avait pas de danger immédiat, mais il y avait un risque que le médicament mis en pause soit poursuivi au même dosage. »
Rapport CIRRNET de l’an 2022
La Fondation Sécurité des patients Suisse signale ce danger depuis longtemps, et elle a étudié ce risque de sécurité dans le cadre d’un projet de recherche.
L’analyse des besoins en méthotrexate des pharmacies et des cabinets médicaux suisses montre qu’environ 1 million de comprimés individuels sont commandés chaque année. Les pharmacies achètent des quantités plus importantes que les cabinets médicaux, en moyenne 22 emballages de 20 comprimés par an. La distribution de méthotrexate n’est donc pas rare et il est clair qu’un nombre important de patients est exposé à un risque de surdosage.
Statu quo en Suisse
Sécurité des patients Suisse a étudié ce que les pharmacies d’hôpitaux et les pharmacies publiques font pour éviter les surdosages accidentels de méthotrexate. Les résultats sont publiés dans l’International Journal of Clinical Pharmacy.
Les données montrent que certaines mesures de sécurité sont déjà mises en œuvre. En effet, 5 mesures sur 19 possibles sont appliquées en médiane dans les pharmacies d’hôpital et 6 mesures sur 17 interrogées sont appliquées en pharmacie. La plupart de ces mesures sont des instructions individuelles données au personnel sur la manière de traiter les ordonnances ou les commandes. Ces instructions présupposent que la personne qui les exécute (au “sharp end”) peut également les suivre efficacement. Cela signifie que la personne doit par exemple pouvoir effectuer un contrôle sans être distraite, sans être pressée par le temps et dans une infrastructure adaptée, afin que le contrôle puisse détecter une erreur de manière fiable. De telles instructions doivent donc être qualifiées de “mesures faibles”.
Des mesures nettement plus fortes sont par exemple les “hard stop alerts” dans le logiciel : dès qu’un dosage quotidien de méthotrexate est saisi au lieu d’un dosage hebdomadaire, le personnel est interrompu par une hard stop alert et contraint de vérifier le dosage. De telles mesures ou des mesures similaires très efficaces font toutefois défaut dans 96% des pharmacies publiques et dans 71% des pharmacies d’hôpitaux.
Il est toujours nécessaire d’agir
Les résultats de l’étude et les messages récurrents sur CIRRNET montrent en résumé que la sécurité des patients sous méthotrexate n’est pas encore garantie de manière optimale en Suisse.
Tous les fournisseurs de prestations qui prescrivent, remettent ou administrent du méthotrexate sont invités à introduire des mesures de sécurité. La publication contient les recommandations issues de sources nationales et internationales qui ont été examinées dans le cadre de l’étude. Pour la pratique, des mesures fortes et spécifiques sont prioritaires.
Sécurité des patients Suisse demande aux fournisseurs de prestations de mettre en œuvre au moins les mesures de sécurité suivantes :
1. à chaque possibilité de saisie d’un dosage : dans chaque champ de saisie d’un dosage de méthotrexate, un dosage hebdomadaire doit être préenregistré par défaut (réglage dit “par défaut”). Cela concerne toutes les étapes pour lesquelles un dosage est saisi.
2. une alerte hard-stop* doit être affichée dans le système informatique, spécifiquement à ce moment-là et uniquement si un dosage quotidien est saisi. A savoir :
- lors de la prescription médicale dans le système de prescription électronique, par exemple au cabinet médical, à l’hôpital, à la maison de retraite, chez les médecins mobiles
- lors du transfert d’une ordonnance médicale dans un dossier médical électronique/une liste de médicaments, par ex. dans un home ou chez un prestataire de soins à domicile
- lors de la remise d’un emballage de médicaments aux patient·e·s, à leurs proches, aux services d’aide et de soins à domicile, aux homes, en particulier lors de l’établissement de l’étiquette de dosage
- lors de la saisie pour l’emballage sous blister, spécifiquement lors de la saisie de la posologie.
* Une alerte hard stop interruptive signifie qu’il n’est pas possible de continuer à travailler tant qu’une autre action (p. ex. saisie du visa, saisie de l’indication) n’a pas été effectuée. Le personnel est ainsi contraint de vérifier le dosage. Les messages envoyés automatiquement à un autre professionnel (p. ex. pharmacien·ne, clinicien·ne) pour lui demander de vérifier la plausibilité d’une ordonnance sont assimilables à des alertes interruptives.
Avez-vous mis en place d’autres mesures très fortes dans votre quotidien pratique pour éviter un surdosage de MTX ? N’hésitez pas à nous contacter.
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Contact
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Collaboratrice scientifique
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