Patientensicherheit

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Akzidentelle Überdosierungen von Methotrexat verhindern

Was unternehmen Spitalapotheken und öffentliche Apotheken, um gefährliche Überdosierungen des Medikaments Methotrexat zu verhindern? Einiges, aber insbesondere wirksame IT-Massnahmen sind noch zu wenig verbreitet.

Hintergrund

Menschen mit entzündlichen Erkrankungen werden oft mit Methotrexat behandelt. Bei dieser Indikation wird es – anders als bei Krebserkrankungen – nur einmal in der Woche angewandt, was eine eher unübliche Dosierungsfrequenz ist. Die Mehrzahl der Medikamente wird nämlich täglich angewandt.

Gerade wegen dieser unüblichen wöchentlichen Dosierungsfrequenz passiert es immer wieder, dass Methotrexat fälschlicherweise jeden Tag statt jede Woche eingenommen wird. Eine solche Überdosierung kann gravierende gesundheitliche Folgen haben oder sogar tödlich sein.

«Bei einer Patientin, welche über den Notfall aufgenommen wurde, wurde in der Anamnese fälschlicherweise Methotrexat 5mg täglich erfasst. Dies wurde so in die Kurve übernommen, wenn auch pausiert. […] Es war keine unmittelbare Gefahr, aber es bestand die Gefahr, dass das pausierte Medikament in derselben Dosierung weitergeführt würde.»

CIRRNET-Meldung aus dem Jahr 2022

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz weist bereits seit Längerem auf diese Gefahr hin und hat dieses Sicherheitsrisiko nun in einem Forschungsprojekt untersucht.

Die Analyse zum Bedarf an Methotrexat in Schweizer Apotheken und Arztpraxen zeigt, dass jährlich etwa 1 Million einzelne Tabletten bestellt werden. Apotheken beziehen grössere Mengen als Arztpraxen, im Schnitt 22 Packungen à 20 Tabletten pro Jahr. Die Abgabe von Methotrexat ist demnach keine Seltenheit und es ist deutlich, dass eine relevante Anzahl an Patient:innen einem Risiko für Überdosierungen ausgesetzt ist.

Status quo in der Schweiz

Patientensicherheit Schweiz hat untersucht, was Spitalapotheken und öffentliche Apotheken unternehmen, um versehentliche Überdosierungen mit Methotrexat zu vermeiden. Die Resultate wurden 2023 im International Journal of Clinical Pharmacy veröffentlicht.

Die Daten zeigen, dass gewisse Sicherheitsmassnahmen bereits umgesetzt werden. In Spitalapotheken sind im Median nämlich 5 von 19 möglichen Massnahmen umgesetzt und in der Apotheke 6 von 17 abgefragten Massnahmen. Der Grossteil davon sind einzelne Anweisungen an das Personal, wie mit Rezepten oder Bestellungen umgegangen werden soll. Diese Anweisungen setzen voraus, dass die ausführende Person (am «sharp end») die Anweisung auch wirksam befolgen kann. Das heisst, die Person muss beispielsweise eine Kontrolle ohne Ablenkung, ohne Zeitdruck und in passender Infrastruktur durchführen können, damit die Kontrolle einen Fehler zuverlässig aufdeckt. Solche Anweisungen sind deshalb als «schwache Massnahmen» (siehe Abbildung) zu bezeichnen.

Bedeutend stärkere Massnahmen sind beispielsweise sogenannte „hard stop-Alerts“ in der Software: Sobald eine tägliche statt wöchentliche Dosierung von Methotrexat erfasst wird, wird das Personal mit einem hard stop-Alert unterbrochen und gezwungen, die Dosierung zu überprüfen. Solche oder ähnliche sehr wirksame Massnahmen fehlen allerdings in 96% der öffentlichen und in 71% der Spitalapotheken.

Es besteht weiterhin Handlungsbedarf

Die Ergebnisse der Studie und auch wiederkehrende Meldungen im CIRRNET zeigen zusammengefasst, dass die Sicherheit von Patient:innen unter Methotrexat in der Schweiz noch nicht optimal gewährleistet ist.

Sämtliche Leistungserbringer, welche Methotrexat verschreiben, abgeben oder verabreichen, sind aufgefordert, Sicherheitsmassnahmen einzuführen. Die Publikation enthält die Empfehlungen aus nationalen und internationalen Quellen, welche in der Studie untersucht wurden. Für die Praxis haben starke, spezifische Massnahmen Priorität (siehe Abbildung):

Patientensicherheit Schweiz fordert Leistungserbringer auf, mindestens folgende Sicherheitsmassnahmen zu implementieren:

  1. Bei jeder Eingabemöglichkeit einer Dosierung: In jedem Eingabefeld für eine Methotrexat-Dosierung soll standardmässig eine wöchentliche Dosierung vorerfasst sein (sogenannte «default»-Einstellung). Dies betrifft alle Schritte, bei denen eine Dosierung erfasst wird.
  2. Im IT-System soll ein unterbrechender hard-stop Alert* angezeigt werden, und zwar spezifisch in dem Moment und nur falls eine tägliche Dosierung eingetragen wird. Nämlich:
    • bei der ärztlichen Verordnung im elektronischen Verordnungssystem z.B. in der Arztpraxis, im Spital, im Heim, bei mobilen Ärzt:innen
    • beim Übertrag einer ärztlichen Verordnung in eine elektronische Patientenakte/Medikationsliste z.B. im Heim oder bei der Spitex
    • bei der Abgabe einer Medikamentenpackung an Patient:innen wie auch an Angehörige, Spitex, Heime, spezifisch bei der Erstellung der Dosierungsetikette
    • bei der Erfassung für die Verblisterung, spezifisch bei der Eingabe der Dosierung.

* Ein unterbrechender hard stop-Alert bedeutet, dass nicht weitergearbeitet werden kann, bevor nicht eine andere Handlung (z.B. Visum-Eingabe, Eingabe der Indikation) ausgeführt wird. Dadurch wird das Personal gezwungen, die Dosierung zu überprüfen. Einem unterbrechenden Alert gleichzusetzen sind Mitteilungen, die automatisch an eine andere Fachperson (z.B. klinische Pharmazeut:innen) gesendet werden mit der Aufforderung, dass eine Verordnung plausibilisiert werden muss.

Haben Sie weitere, sehr starke Massnahmen in Ihrem praktischen Alltag implementiert, um eine Überdosierung von MTX zu vermeiden? Dann melden Sie sich bei uns.

Short Facts

Laufzeit: 2021 – 2022
Budget: CHF 40 000
Leitung: Dr. Lea Brühwiler
Finanzierung: Hanela Stiftung

Kontakt

Dr. Alessandra Moscaroli
Wissenschaftliche Mitarbeiterin
+41 43 244 14 81
moscaroli@patientensicherheit.ch

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