Quick-Info: Exemplarische Fälle
Cas : Double prescription de médicaments
17.08.2023
Événement
« Double prescription de médicaments de réserve. L’infirmière d’urgence a prescrit du paracétamol 1g max. 4x par jour de la réserve. Le médecin de service l’a visé, et a encore tout de même prescrit une fois du Dafalgan 500mg max 4x par jour et encore fix 4x par jour. Selon l’ordonnance, le patient pouvait prendre au total 8g de Dafalgan par jour. »
Expert:innenkommentare
xx.xx.2023
Kommentar ((Lauftext))
Commentaires de l’équipe de gestion du CIRRNET
17.08.2023
La banque de données CIRRNET contient très souvent des déclarations de prescriptions de médicaments en double effectuées par erreur. Un examen plus approfondi des rapports révèle différentes causes de ces erreurs. L’utilisation de différents systèmes de documentation ou de prescription par les différents services/domaines constitue une constellation très typique. Lors du passage à ces interfaces, il arrive souvent que des prescriptions identiques ou similaires soient effectuées dans les deux systèmes. Une autre source d’erreur fréquente concernant les doubles prescriptions est la nécessité de prescrire des thérapies spéciales d’une autre manière, parallèlement à la documentation proprement dite. Cela concerne en particulier les plans thérapeutiques combinés à des paramètres de laboratoire, qui sont souvent encore gérés sur papier (p. ex. glycémie – insuline, coagulation – anticoagulation). De même, lors du passage d’une médication parentérale à une médication entérale (et inversement), il arrive régulièrement que la forme d’administration à arrêter ou à supprimer soit maintenue par inadvertance et que des prescriptions doubles de médicaments identiques ou de substitution subsistent. En ce qui concerne les mécanismes d’erreur mentionnés, la sécurité peut être assurée notamment par une harmonisation et/ou une connexion des différents systèmes de prescription ainsi que par des fonctions de contrôle et d’alerte intelligentes.
Commentaire des utilisateurs
xx.xx.2023
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