Patientensicherheit

Quick-Info: Exemplarische Fälle

Fall: Doppelverordnung Medikation

17.08.2023

Ereignis

“Doppelverordnung bei Reservemedikamenten. Notfallpflege hat Paracetamol 1g max. 4x täglich in den Reserven verordnet. Dienstarzt hat dies visiert und trotzdem noch einmal Dafalgan 500mg max 4x am Tag und noch FIX 4x täglich verordnet. Im Ganzen dürfe Pat. laut dieser Verordnung 8g Dafalgan pro Tag einnehmen.”

Expert:innenkommentare

Autor:in: Vorname Name
Kommentartitel ((falls vorhanden))

xx.xx.2023

Kommentar ((Lauftext))

CIRRNET-Management Kommentare

Prüf- und Warnfunktionen als mögliche Sicherheit

17.08.2023

Berichte über irrtümlich vorgenommene doppelte Medikamentenverordnungen finden sich sehr häufig in der CIRRNET-Datenbank. Bei genauerer Betrachtung der Meldungen zeichnen sich unterschiedliche Ursachen für diese Fehler ab. Eine sehr typische Konstellation stellt dabei die Anwendung von unterschiedlichen Dokumentations- oder Verordnungssystemen durch einzelne Abteilungen/Bereiche dar. Beim Übergang an diesen Schnittstellen kommt es oftmals vor, dass gleiche, bzw. ähnliche Verordnungen in beiden Systemen vorgenommen werden. Eine weitere häufige Fehlerquelle bezüglich Doppelverordnungen ergibt sich durch die Notwendigkeit, spezielle Therapien parallel zur eigentlichen Dokumentation noch auf andere Weise zu verordnen. Dies betrifft insbesondere Therapiepläne, die mit Laborparametern kombiniert sind und häufig noch auf Papier geführt werden (z. B. Blutzucker – Insulin, Gerinnung – Antikoagulation). Auch bei der Umstellung von parenteraler auf enterale Medikation (und umgekehrt) kommt es immer wieder vor, dass die jeweils abzusetzende oder zu stoppende Verabreichungsform unbeabsichtigt beibehalten wird und deshalb doppelte Verordnungen von gleichen, bzw. ersetzenden Arzneimitteln bestehen bleiben. Bei den genannten Fehlermechanismen kann v. a. durch eine Harmonisierung und/oder Verknüpfung der verschiedenen Verordnungssysteme sowie durch intelligente Prüf- und Warnfunktionen Sicherheit geschaffen werden.

User-Kommentare

Autor:in: Anonym
Kommentar-Titel ((Falls vorhanden))

xx.xx.2023

Bis anhin noch keine Kommentare vorhanden

Eigenen Kommentar verfassen

Bitte beachten Sie, dass nur folgende Kommentare freigegeben werden können:

  • Konstruktive Beiträge, ohne Schuldzuweisungen, allgemein formulierten Vorwürfen, Marketingangeboten oder Produktplatzierungen etc.
  • Ergänzende Informationen zum beschriebenen Fall (eigene Erfahrungen, ähnliche Fälle etc.)
  • Fragen, die sich aus der Fallbeschreibung ergeben
  • Lösungsansätze für das beschriebene Problem
Kommentarformular (Angaben zur Person sind optional)
Wir bitten Sie um Verständnis, dass wir Kommentare erst nach Prüfung durch das CIRRNET-Management veröffentlichen können. Abhängig von unserer Arbeitsbelastung kann es hierbei auch zu Verzögerungen kommen. Mit dem Absenden Ihres Kommentars und ggf. der Nennung Ihres Namens geben Sie Ihr Einverständnis zur Veröffentlichung auf dieser Website.