Cas : Erreur d’une préparation médicamenteuse à cause d'une distraction
25.08.2023
Événement
« En préparant les médicaments, j’ai été dérangé par une infirmière qui m’a posé une question. Lors de la préparation de stupéfiants, le nom du patient a été noté incorrectement dans le carnet. De ce fait, la patiente, à qui le médicament était destiné, l’a reçu 2x, car un autre soignant a dit qu’elle n’en avait pas encore reçu, car son nom ne figurait pas dans le “livre de décompte des stupéfiants. »
Mesure prise
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Mesure prévue
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Commentaires d’experts
xx.xx.2023
Kommentar ((Lauftext))
Commentaires de l’équipe de gestion du CIRRNET
25.08.2023
Les distractions et les interruptions sont connues pour être des facteurs d’influence typiques pouvant entraîner des erreurs. Dans le secteur de la santé en particulier, elles sont non seulement très fréquentes, mais il est parfois difficile, voire impossible, de les exclure dans l’environnement de travail. Dans la banque de données CIRRNET, cette problématique est surtout visible dans le cadre du processus de médication, avec un nombre particulièrement élevé d’erreurs signalées lors de la préparation et de la distribution des médicaments. D’autres processus très divers sont également concernés, dans lesquels la concentration des collaborateurs a été affectée par de telles influences perturbatrices. Lorsque de telles influences se produisent pendant des interventions déjà très sujettes aux erreurs, le risque est très grand que la reprise de l’activité ne se déroule plus correctement. C’est précisément pour ces risques et sources d’erreurs difficilement évitables qu’il est important d’être conscient de leur importance, et d’œuvrer à la réduction des interruptions ou des distractions. Tous les collaborateurs doivent donc veiller à ne pas mettre en danger l’attention de leurs collègues, ou à ne pas se laisser déconcentrer eux-mêmes. Des outils tels que des panneaux ou des gilets de sécurité portant une inscription correspondante (p. ex. “Ne pas déranger – préparation des médicaments”) peuvent certes être utiles, mais ils ne garantissent pas une sécurité absolue. Dans la mesure du possible, il convient donc d’essayer de plus en plus d’installer, par exemple, des postes de préparation des médicaments dans un environnement exempt de perturbations et de réduire ainsi ce risque au niveau structurel.
Commentaire des utilisateurs
xx.xx.2023
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