Patientensicherheit

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Quick-Info: Exemplarische Fälle

Fall: Medikamentenrichtfehler wegen Ablenkung

25.08.2023

Ereignis

“Beim Medikamentenrichten gestört worden durch eine PP, welche eine Frage stellte. Dabei wurden beim Herausrichten des Betäubungsmittels der falsche Patientennamen im Buch notiert. Dadurch erhielt die Patientin, für welche das Medikament gedacht war, dieses 2x, da eine andere PP meinte, dass sie noch keine erhalten habe, da ihr Name nicht im “Betäubungsmittel Abrechnungsbuch” stand.”

Massnahme getroffen

((Lauftext))

Massnahme geplant

((Lauftext))

Expert:innenkommentare

Autor:in: Vorname Name
Kommentartitel ((falls vorhanden))

xx.xx.2023

Kommentar ((Lauftext))

CIRRNET-Management Kommentare

Störungsfreie Umgebung schaffen

25.08.2023

Ablenkungen und Unterbrechungen gehören bekanntermassen zu den typischen Einflussfaktoren, die Fehler nach sich ziehen können. Vor allem im Gesundheitswesen sind sie nicht nur sehr häufig, sondern lassen sich im Arbeitsumfeld zum Teil auch nur schwer, bzw. gar nicht ausschliessen. In der CIRRNET-Datenbank wird diese Problematik vor allem im Zusammenhang mit dem Medikationsprozess erkennbar, besonders zahlreich wird dabei über Fehler beim Richten und Abgeben von Arzneimitteln berichtet. Betroffen sind aber auch die verschiedensten anderen Abläufe, bei denen die Konzentration der Mitarbeitenden durch solche Störeinflüsse beeinträchtigt wurde. Wenn es bei ohnehin schon sehr fehleranfälligen Handlungen zu derartigen Beeinflussungen kommt, ist die Gefahr sehr gross, dass die Wiederaufnahme der Tätigkeit nicht mehr korrekt verläuft. Gerade bei diesen schwer vermeidbaren Risiken und Fehlerquellen ist es wichtig, sich ihrer Bedeutung bewusst zu sein und auf die Reduzierung von Unterbrechungen oder Ablenkungen hinzuwirken. Alle Mitarbeitenden müssen deshalb darauf achten, die situative Aufmerksamkeit von Kolleg:innen nicht zu gefährden, bzw. sich selbst nicht ablenken zu lassen. Hilfsmittel, wie z. B. Schilder oder Warnwesten mit einem entsprechenden Aufdruck (z. B. “Nicht stören – Richten von Medikamenten”) können zwar hilfreich sein, verschaffen jedoch keine absolute Sicherheit. Sofern möglich, sollte deshalb zunehmend versucht werden, z. B. Medikamentenrichtplätze in einer störungsfreien Umgebung zu installieren und dadurch dieses Risiko auf struktureller Ebene zu reduzieren.

User-Kommentare

Autor:in: Anonym
Kommentar-Titel ((Falls vorhanden))

xx.xx.2023

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