Cas : Erreurs d’étiquetage d’échantillons de laboratoire
09.10.2023
Événement
« J’ai eu un service stressant et j’ai dû faire une prise de sang sur une patiente et j’ai collé les autocollants de la patiente précédente. Dans la couchette, les autocollants de la patiente précédente et de la patiente actuelle se trouvaient côte à côte sur le chariot. »
Mesure prise
« J’ai remarqué q’au laboratoire qu’aucune valeur de laboratoire n’avait été saisie pour la patiente. J’ai ensuite appelé le laboratoire, qui n’avait pas de prise de sang de la patiente. Je me suis ensuite rendu dans la chambre de la patiente où j’ai constaté que les autocollants utilisés n’étaient pas les bons. Le laboratoire a alors été contacté pour signaler l’erreur et retranscrire les valeurs de laboratoire pour la bonne patiente. »
Mesure prévue
((Lauftext))
Commentaires d’experts
xx.xx.2023
Kommentar ((Lauftext))
Commentaires de l’équipe de gestion du CIRRNET
09.10.2023
L’erreur d’étiquetage des échantillons de laboratoire est l’un des risques cliniques les plus sous-estimés. Bien que ces erreurs ne soient souvent détectées que par hasard et qu’elles passent en grande partie inaperçues, notre banque de données contient de nombreuses déclarations à ce sujet. Il faut néanmoins partir du principe que l’ampleur réelle de ce problème est fortement sous-estimée. Un traitement approfondi de cette thématique a notamment eu lieu dans le cadre du mois de déclaration CIRRNET 2016, de la journée CIRRNET 2017 et d’une publication qui en a résulté en 2018. Dans le cadre de la réduction des risques qui surviennent lorsque les procédures sont en grande partie identiques (p. ex. prélèvements d’échantillons en laboratoire), il est possible de saisir l’opportunité d’éviter les erreurs grâce à une véritable standardisation. Pour ce faire, il est important de susciter la compréhension des collaborateurs pour le respect correct des procédures prescrites. En outre, il vaut la peine d’appliquer également au pré analytique les règles de sécurité établies avec succès dans les laboratoires. Il s’agit entre autres de la vérification et de la documentation au moyen de la lecture de codes-barres ou de la RFID.
Commentaire des utilisateurs
xx.xx.2023
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