Quick-Info: Exemplarische Fälle
Fall: Fehletikettierung von Laborproben
09.10.2023
Ereignis
“Ich hatte einen strengen Dienst und musste eine BE bei einer Patientin machen und habe dabei die Kleber von der vorherigen Patientin angeklebt. In der Koje lagen die Kleber von der letzten Patientin und von der aktuellen Patientin nebeneinander auf dem Boy.”
Massnahme getroffen
“Mir ist im Labor aufgefallen, dass bei der Patientin keine Laborwerte erfasst sind. Habe anschliessend beim Labor angerufen, welche keine BE von der Patientin hatten. Anschliessend ging ich ins Zimmer der Patientin wo ich feststellte, dass die falschen Kleber beklebt wurden. Daraufhin wurde das Labor kontaktiert um den Fehler zu melden und die Laborwerte zur richtigen Patientin umzuschreiben.”
Massnahme geplant
((Lauftext))

Expert:innenkommentare
xx.xx.2023
Kommentar ((Lauftext))

CIRRNET-Management Kommentare
09.10.2023
Die Fehletikettierung von Laborproben gehört zu den stark unterschätzten klinischen Risiken. Obwohl diese Fehler häufig nur durch Zufall erkannt werden und ansonsten grösstenteils unerkannt bleiben, befinden sich in unserer Datenbank viele Meldungen zu diesem Thema. Dennoch muss davon ausgegangen werden, dass das tatsächliche Ausmass dieses Problems stark unterschätzt wird. Eine vertiefte Bearbeitung dieser Thematik erfolgte u. a. im Rahmen des CIRRNET-Meldemonats 2016, der CIRRNET-Tagung 2017 und einer daraus entstandenen Veröffentlichung im Jahr 2018. Bei der Reduzierung von Risiken, die sich bei weitgehend gleichbleibenden Abläufen ergeben (z. B. Laborprobenentnahmen), kann die Chance genutzt werden, durch echte Standardisierung Fehler zu vermeiden. Dabei ist es wichtig, bei den Mitarbeitenden Verständnis für die korrekte Einhaltung der vorgegebenen Abläufe zu wecken. Zudem ist es lohnend, die in den Labors erfolgreich etablierten Sicherheitsregeln auch in der Präanalytik anzuwenden. Dazu zählt u. a. die Verifizierung und Dokumentation mittels Barcode- oder RFID-Scanning.

User-Kommentare
xx.xx.2023
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