Cas : Mauvais bracelet du patient non reconnu
08.09.2023
Événement
« On constate chez un patient qu’il porte un faux bracelet de patient. Il s’agit de celui d’un patient qui a été transféré cinq jours auparavant. Soit le patient a porté ce bracelet plus longtemps et personne ne l’a remarqué, soit il lui a été mis de manière incorrecte après la sortie de l’autre patient. »
Mesure prise
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Mesure prévue
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Commentaires d’experts
xx.xx.2023
Kommentar ((Lauftext))
Commentaires de l’équipe de gestion du CIRRNET
08.09.2023
Il est indéniable que les bracelets des patients peuvent apporter une contribution précieuse pour éviter les confusions. Cela présuppose toutefois une utilisation correcte de cet important instrument d’identification. Or, toute une série de cas transmis à CIRRNET indiquent non seulement l’utilisation de bracelets d’identification incorrects, mais aussi le fait que ces erreurs sont passées inaperçues, parfois pendant une longue période. Dans certaines situations, cela peut entraîner des conséquences dangereuses. Il est donc nécessaire de mettre en place des boucles de contrôle qui empêchent ces erreurs non seulement lors de la mise en place du bracelet, mais aussi par la suite. Dans cette optique, il s’est notamment avéré utile de procéder à l’identification du patient à l’aide de deux sources indépendantes. Cela permet de gagner du temps, par exemple, les données orales sont également comparées au bracelet du patient pour toutes les mesures où l’identité doit de toute façon être vérifiée (prise de sang, distribution de médicaments, etc.). De cette manière, on obtient d’une part l’identification à deux sources qui est de toute façon nécessaire, et d’autre part on peut rapidement détecter les bracelets de patients qui sont fausses.
Commentaire des utilisateurs
xx.xx.2023
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