Patientensicherheit

Fall: Falsches Patient:innenarmband nicht erkannt

08.09.2023

Ereignis

“Bei einem Patienten wird entdeckt, dass er ein falsches Patientenarmband trägt. Eines von einem Patienten, der 5 Tage vorher verlegt wurde. Entweder hatte der Patient länger dieses Armband an und niemand hat es gemerkt, oder es wurde ihm nach Austritt des anderen Patienten falsch angezogen.”

Massnahme getroffen

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Massnahme geplant

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Expert:innenkommentare

Autor:in: Vorname Name
Kommentartitel ((falls vorhanden))

xx.xx.2023

Kommentar ((Lauftext))

CIRRNET-Management Kommentare

Einrichten von Kontrollschleifen

08.09.2023

Es ist unbestritten, dass Patient:innenarmbänder einen wertvollen Beitrag zur Vermeidung von Verwechslungen leisten können. Dies setzt allerdings eine korrekte Anwendung dieses wichtigen Identifikationsinstruments voraus. In einer ganzen Reihe an Fällen, die an das CIRRNET weitergeleitet wurden, wird jedoch nicht nur von der Verwendung falscher Patient:innenarmbänder berichtet, sondern auch, dass diese Fehler z. T. über längere Zeit hinweg nicht bemerkt wurden. In verschiedenen Situationen kann dies gefährliche Folgen nach sich ziehen. Deshalb ist die Einrichtung von Kontrollschleifen erforderlich, die nicht nur beim Anlegen, sondern auch im weiteren Verlauf die Vermeidung solcher Fehler gewährleisten. Hierbei hat es sich u. a. bewährt, die Patient:innenidentifikation grundsätzlich anhand von zwei voneinander unabhängigen Quellen vorzunehmen. Dies kann zeitsparend erfolgen, wenn z. B. bei allen Massnahmen, bei denen die Identität ohnehin überprüft werden müssen (Blutabnahmen, Medikamentenabgabe etc.), die mündlichen Angaben gleichzeitig auch mit dem Patientenarmband abgeglichen werden. Auf diese Weise wird einerseits die ohnehin geforderte Zwei-Quellen-Identifikation erreicht, andererseits können dabei falsche Patient:innenarmbänder zeitnah erkannt werden.

User-Kommentare

Autor:in: Anonym
Kommentar-Titel ((Falls vorhanden))

xx.xx.2023

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