Cas: Mauvaises solutions vectrices pour les antibiotiques, etc.
14.12.2023
Événement
« Le Bactrim a été administré par erreur avec du Ringerfundin (selon le schéma, il est compatible avec la solution de Ringer). J’ai téléphoné à la pharmacie qui m’a dit qu’il était compatible avec le Ringer lactate, mais pas avec le Ringerfundin. Le schéma de 2014 n’a jamais été mis à jour. Sur le nouveau schéma / la nouvelle version, il est écrit “non compatible avec Ringerfundin”. Réaction au Bactrim avec la Ringerfundin : a complètement floculé alors que la solution était déjà en cours, ce qui a complètement bouché le cathéter de Porth. On ne sait pas si le Porth peut être sauvé. Le médecin a été informé. La pharmacienne pense que le floc est absorbé par le patient et ne devrait pas poser de problème. »
Mesure prise
((Lauftext))
Mesure prévue
((Lauftext))
Commentaires d’experts
xx.xx.2023
Kommentar ((Lauftext))
Commentaires de l’équipe de gestion du CIRRNET
14.12.2023
Notre banque de données fait régulièrement état de problèmes liés au choix des solutions vectrices appropriées. Les incertitudes et les erreurs qui en résultent sont particulièrement fréquentes dans le cas des antibiotiques. Il apparaît également que les directives ou les schémas existants ne sont souvent pas connus dans leur intégralité, qu’ils sont parfois difficilement disponibles sur place ou qu’ils ne sont pas mis à jour. Afin d’améliorer le respect de ces documents, ils devraient être disponibles sans délai aux postes de préparation des médicaments et/ou des perfusions et leur actualité devrait être régulièrement vérifiée dans le cadre d’un processus de révision continu.
Commentaire des utilisateurs
xx.xx.2023
19.01.2024
Commentaire : les solutions vectrices devraient être indiquées lors de la prescription. Grâce à la numérisation croissante, les combinaisons courantes sont données par le système. Les “flocons” ont-ils également été résorbés dans le port ?
Prénom : Renate
Nom : Steden
Fonction : responsable de la gestion des risques cliniques
Institution : Hôpital cantonal de Winterthur
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