Fall: Falsche Trägerlösungen für Antibiotika etc.
14.12.2023
Ereignis
“Bactrim fälschlicherweise mit Ringerfundin aufgezogen.(laut Schema mit Ringerlösung verträglich). Mit der Apotheke telefoniert und diese teilten mit, dass es mit Ringerlactat verträglich sei, nicht aber mit Ringerfundin. Schema wurde von 2014 nie aktualisiert. Auf dem neuem Schema / Version steht nicht verträglich mit Ringerfundin. Raktion auf Bactrim mit Ringerfundin: flockte komplett aus, als Lösung bereits lief und dadurch verstopfte der Porth a cath vollständig. Unklar, ob Porth gerettet werden kann. Arzt wurde informiert. Apothekerin meint, dass das Flocken im Patienten resorbiert wird und keine Probleme geben sollte.”
Massnahme getroffen
((Lauftext))
Massnahme geplant
((Lauftext))
Expert:innenkommentare
xx.xx.2023
Kommentar ((Lauftext))
CIRRNET-Management Kommentare
14.12.2023
Immer wieder verweisen Meldungen in unserer Datenbank auf Probleme im Zusammenhang mit der Auswahl der jeweils richtigen Trägerlösungen. Insbesondere bei Antibiotika zeigen sich hier immer wieder Unsicherheiten und zum Teil auch daraus resultierende Fehler. Dabei wird auch offensichtlich, dass die existierenden Vorgaben oder Schemata häufig nicht durchgehend, bzw. vollumfänglich bekannt, vor Ort z. T. nur schwer verfügbar oder nicht auf aktuellem Stand gehalten sind. Um die Beachtung solcher Dokumente zu verbessern, sollten sie verzögerungsfrei an den jeweiligen Medikamenten- und/oder Infusionsrichtplätzen zur Verfügung stehen und regelmässig im Rahmen eines kontinuierlichen Revisionsprozesses auf Aktualität hin überprüft werden.
User-Kommentare
xx.xx.2023
19.01.2024:
Kommentar: Trägerlösungen sollten bei der Verordnung mit angegeben werden. Dank der zunehmenden Digitalisierung werden gängige Kombinationen durch das System vorgegeben. Wurden die “Flocken” auch im Port resorbiert?
Vorname: Renate
Name: Steden
Funktion: Fachleitung Klinisches Risikomanagement
Institution: Kantonsspital Winterthur
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