Cas: Prévention des erreurs par la prise de conscience (« Awareness ») dans les pharmacies d’officine
19.02.2024
Événement
« Appel du pharmacien d’officine avec retour sur une ordonnance. Les erreurs de dosage, doubles prescriptions et interactions suivantes ont été découvertes :
AINS :
-Tilur caps ret 90mg 1-1-1-0 : surdosage (selon les informations professionnelles, max 2x90mg/jour)
-Ibuprofène en réserve : représente un doublon avec le Tilur
-Le Tilur combiné avec l’ibuprofène et combiné avec des antidépresseurs sérotoninergiques (escitalopram/duloxétine) augmente le risque d’hémorragies gastro-intestinales.
Antidépresseurs :
-L’Escitalopram 40 mg (ISRS) et le Duloxetin 30 mg (IRSN) sont deux substances sérotoninergiques. Leur combinaison est inhabituelle, de plus, le risque de syndrome sérotoninergique est majoré.
Le contrôle du système d’information clinique de l’hôpital a révélé que le patient a été hospitalisé avec les erreurs de médication mentionnées ci-dessus et qu’il a quitté l’hôpital sans adaptation de son traitement. »
Mesure prise
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Mesure prévue
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Commentaires d’experts
xx.xx.2024
Kommentar ((Lauftext))
Commentaires de l’équipe de gestion du CIRRNET
19.02.2024
Les pharmacies d’officine jouent un rôle très important dans l’amélioration de la sécurité médicamenteuse. C’est surtout en assumant des tâches de conseil et de contrôle qu’ils arrivent à détecter à temps les erreurs et incohérences dans les prescriptions, les plans de médication ou les ordonnances. La prise de médicaments en ambulatoire est principalement effectuée sous la responsabilité du patient-e. Celle-ci est accompagnée de manière étroite et professionnelle uniquement en cas d’aide et de soins à domicile.
Le rôle du pharmacien est donc non seulement important lors d’un changement de réseaux de soins (ex. après une sortie d’hôpital), mais aussi lors d’une médication en cours.
Commentaire des utilisateurs
xx.xx.2024
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