Fall: Fehlervermeidung durch Awareness in Offizin-Apotheken
19.02.2024
Ereignis
“Anruf von Offizin Apotheker mit der Rückmeldung zu einem Rezept. Folgende Fehldosierungen, Duplikationen und Interaktionen wurden aufgedeckt:
NSAR:
– Tilur Ret Kaps 90mg 1-1-1-0: ist überdosiert (laut Fachinformation max 2x90mg/Tag)
– Ibuprofen in Reserve: stellt in Kombination mit Tilur eine Duplikation dar
– Tilur in Kombination mit Ibuprofen und in Kombination mit serotonerg wirkenden Antidepressiva (Escitalopram/Duloxetin) erhöht das Risiko für gastrointestinale Blutungen.
Antidepressiva:
– Escitalopram 40mg (SSRI) und Duloxetin 30mg (SNRI) sind zwei serotonerg wirkende Substanzen. Die Kombination ist unüblich, zudem ist das Risiko für ein Serotonin Syndrom erhöht.
Überprüfung der KISIM-Dokumentation ergab, dass der Patient mit den oben genannten Medikationsfehlern stationär eingetreten ist und hat das Spital ohne Anpassung der Medikation wieder verlassen.”
Massnahme getroffen
((Lauftext))
Massnahme geplant
((Lauftext))
Expert:innenkommentare
xx.xx.2024
Kommentar ((Lauftext))
CIRRNET-Management Kommentare
19.02.2024
Offizinapotheken spielen eine sehr wichtige Rolle bei der Verbesserung der Medikationssicherheit. Vor allem durch die Wahrnehmung von Beratungs- und Kontrollaufgaben können sie zur rechtzeitigen Erkennung von Fehlern und Diskrepanzen in Verordnungen, Medikationsplänen oder Rezepten beitragen. Da im ambulanten Bereich die Medikamenteneinnahme grösstenteils durch die Patient:innen eigenverantwortlich erfolgt und nur bei einer Spitexbetreuung engmaschig fachlich begleitet werden kann, kommt dieser Funktion nicht nur beim Wechsel der Versorgungssektoren (z. B. nach Spitalaustritt), sondern auch bei der laufenden medikamentösen Therapie eine besondere Bedeutung zu.
User-Kommentare
xx.xx.2024
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