Cas: Wrong Site Surgery
21.03.2024
Événement
« Un patient vient pour une opération de la main (entre autres pour un syndrome du tunnel carpien et une arthroscopie). Sur le programme opératoire, il est noté « côté gauche ». Le patient arrive dans la salle de préparation et il a une croix à gauche pour marquer le côté à opérer. J’ai demandé une fois de plus au patient quel côté serait opéré, et il m’a répondu que c’était le côté droit ! Dans les documents, les informations divergaient. Parfois, il était noté « côté gauche », parfois « côté droit ». Comme le patient avait déjà été opéré d’un syndrome du tunnel carpien à gauche, c’est probablement pour cela que le malentendu du marquage s’est produit. L’anesthésiste responsable a clarifié le côté à opérer avec le chirurgien et il s’agissait effectivement du côté droit ! »
Mesure prise
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Mesure prévue
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Commentaires d’experts
xx.xx.2024
Kommentar ((Lauftext))
Commentaires de l’équipe de gestion du CIRRNET
21.03.2024
Lors de l’évaluation des déclarations CIRRNET, on constate souvent que des informations fausses ou contradictoires sont notées dans les plans opératoires, dans les informations données au patient ou dans les documents préparatoires. Cela ne concerne pas uniquement le site opératoire, mais aussi le type d’intervention. De telles erreurs et incohérences entraînent généralement des retards à cause des vérifications nécessaires, mais peuvent aussi conduire à des confusions dans les interventions. Cela souligne l’importance de la check-list « Sécurité chirurgicale », permettant, entre autres, de détecter de telles erreurs avant que des mesures irréversibles soient prises. L’existence d’une telle check-list n’implique cependant pas nécessairement son efficacité. La Fondation Sécurité des patients Suisse a donc élargi sa série de publications dans le cadre du projet « COM-Check – Sécurité chirurgicale » avec des directives orientées vers la pratique et elle a publié une Quick-Alert à ce sujet.
Commentaire des utilisateurs
xx.xx.2024
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