Fall: Wrong Site Surgery
21.03.2024
Ereignis
“Pat kommt für einen Handoperation (CTS, Arthroskopie u.a.). Auf dem Programm steht linke Seite. Der Patient kommt in die Vorbereitung und hat ein Kreuz auch auf der linken Seite als Markierung der OP-Seite gemacht. Ich fragte den Patienten noch einmal, welche Seite operiert wird, da sagte er mir, die rechte Seite! In den Unterlagen stand verschiedenes. Mal die linke, mal die rechte Seite. Der Patient hatte links schonmal eine CTS-OP und deshalb entstand vermutlich das Missverständnis mit dem aufgemalten Kreuz auf der Hand. Die zuständige Anästhesistin klärte mit dem Chirurgen nochmal ab, welche Seite es denn nun wirklich ist und es war tatsächlich die rechte Seite!”
Massnahme getroffen
((Lauftext))
Massnahme geplant
((Lauftext))
Expert:innenkommentare
xx.xx.2024
Kommentar ((Lauftext))
CIRRNET-Management Kommentare
21.03.2024
Bei der Auswertung der CIRRNET-Meldungen fällt auf, dass sehr oft über falsche oder widersprüchliche Angaben in OP-Plänen, Aufklärungs- und Vorbereitungsdokumenten etc. berichtet wird. Dies betrifft nicht nur den Eingriffsort, sondern häufig auch die Eingriffsart. Solche Fehler und Inkonsistenzen ziehen zumeist massive Verzögerungen wegen der erforderlichen Abklärungsmassnahmen nach sich, können aber auch zu Eingriffsverwechslungen führen. Dies unterstreicht die Bedeutung der Checkliste “Sichere Chirurgie”, mit der u. a. solche Fehleinträge rechtzeitig erkannt werden können, bevor Massnahmen ergriffen werden, die nicht mehr rückgängig gemacht werden können. Die Existenz einer Checkliste darf jedoch nicht mit ihrer Wirksamkeit gleichgesetzt werden. Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz hat ihre Schriftenreihe deshalb im Rahmen des Projekts “COM-Check – Sichere Chirurgie” um eine praxisorientierte Anleitung erweitert und einen Quick-Alert zu diesem Thema veröffentlicht.
User-Kommentare
xx.xx.2024
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