Caso: Catetere della pompa antalgica clampato

Un numero molto elevato di segnalazioni indica che il clampaggio accidentale dei tubi è uno degli errori più frequenti (cfr. casi analoghi) e riguarda sia i sistemi di tubi di infusione che quelli di scarico. Tali errori sono favoriti dalla routine, da responsabilità non chiare e da sistemi confusi o complessi che possono impedire la rapida individuazione di tali carenze. Per questo motivo i controlli standardizzati e strutturati sono molto importanti durante i passaggi ad altri settori e i cambi di turno. Inoltre, durante il funzionamento si deve sempre tenere in conto la possibilità che i sistemi di tubi si scolleghino accidentalmente e che le indicazioni in tal senso (ad es. inizio del dolore nonostante il catetere per anestesia regionale) impongono un controllo immediato di tutte le fascette stringitubo.