Cas : Cathéter de la pompe à analgésie clampé
20.04.2026
Événement
« La pompe à analgésie du cathéter fémoral est probablement bloquée depuis le remplissage. Ce n’est que la nuit que cela a été remarqué, lorsque le patient s’est plaint de douleurs au niveau de la rotule. La pompe devait fonctionner à 6 ml/h, un bolus inutile a dû être administré. »
Mesure prise
((texte défilant))
Mesure prévue
((texte défilant))
Commentaires d’experts
xx.xx.2025
Commentaire ((texte défilant))
Commentaire CIRRNET
20.04.2026
Un très grand nombre de déclarations indiquent que le clampage involontaire de tubulures figure parmi les erreurs fréquentes (voir cas comparables) et qu’il touche aussi bien les systèmes de tubulures d’alimentation que les systèmes de tubulures d’évacuation. Ces erreurs sont favorisées par la routine, par des responsabilités non clarifiées ainsi que par des systèmes peu clairs ou complexes qui peuvent empêcher la détection rapide de telles omissions. C’est pourquoi les contrôles standardisés et structurés sont très importants lors des transferts vers d’autres services et lors des changements d’équipe. Dans le cadre du fonctionnement courant, il faut toujours s’attendre à ce que les systèmes de tuyaux soient accidentellement pincéstubulures clampées, et les indications correspondantes (p. ex. début de douleurs malgré un cathéter d’anesthésie régionale) doivent conduire à une vérification immédiate de tous les clamps.
Commentaire des utilisatrices·teurs
21.05.2026
Notre procédure standardisée de passation des patient·e·s entre l’équipe du matin et celle de l’après-midi met l’accent sur la vérification des tubulures, ce qui nous permet de remédier en partie au problème.
27.05.2026
On observe un phénomène similaire en radiologie lorsque les tubulures d’injection de produit de contraste sont pliées lors d’examens par tomodensitométrie. Cela entraîne des extravasations de produit de contraste pouvant conduire à des nécroses, sans parler de la nécessité fréquente de répéter l’examen (et donc de l’exposition aux rayonnements).
Écrire son propre commentaire
Veuillez noter que seuls les commentaires suivants peuvent être validés :
- Contributions constructives, sans blâmes, reproches formulés de manière générale, offres de marketing ou placements de produits, etc.
- Informations complémentaires sur le cas décrit (expériences personnelles, cas similaires, etc.)
- Questions découlant de la description du cas
- Solutions possibles pour le problème décrit
Formulaire de commentaire (les informations sur la personne sont facultatives)
Vos données sont utilisées pour le traitement de votre inscription. Pour plus d’informations sur le traitement des données, veuillez consulter notre déclaration de protection des données.
Nous vous prions de bien vouloir comprendre que les commentaires sont vérifiés avant leur publication. Veuillez noter que cela peut parfois entraîner des retards. En envoyant votre commentaire et, le cas échéant, en mentionnant votre nom, vous donnez votre accord pour la publication sur ce site.