Fall: Abgeklemmter Katheter von Schmerzpumpe

Eine sehr grosse Anzahl an Meldungen weist darauf hin, dass das unbeabsichtigte Abklemmen von Schläuchen zu den häufigen Fehlern gehört (s. vergleichbare Fälle) und davon sowohl zuführende als auch ableitende Schlauchsysteme betroffen sind. Begünstigt werden solche Fehler durch Routine, nicht geklärte Zuständigkeiten und durch unübersichtliche, bzw. komplexe Systeme, die ein schnelles Entdecken solcher Versäumnisse verhindern können. Deshalb kommt den standardisierten und strukturierten Kontrollen bei Übergaben an andere Bereiche und bei Schichtwechseln grosse Bedeutung zu. Im laufenden Betrieb sollte zudem immer mit der Möglichkeit von versehentlich abgeklemmten Schlauchsystemen gerechnet werden und entsprechende Hinweise (z. B. beginnende Schmerzen trotz Regionalanästhesiekatheter) zu einer sofortigen Überprüfung sämtlicher Schlauchklemmen führen.