Cas : Cathéter de la pompe à analgésie clampé

Un très grand nombre de déclarations indiquent que le clampage involontaire de tubulures figure parmi les erreurs fréquentes (voir cas comparables) et qu’il touche aussi bien les systèmes de tubulures d’alimentation que les systèmes de tubulures d’évacuation. Ces erreurs sont favorisées par la routine, par des responsabilités non clarifiées ainsi que par des systèmes peu clairs ou complexes qui peuvent empêcher la détection rapide de telles omissions. C’est pourquoi les contrôles standardisés et structurés sont très importants lors des transferts vers d’autres services et lors des changements d’équipe. Dans le cadre du fonctionnement courant, il faut toujours s’attendre à ce que les systèmes de tuyaux soient accidentellement pincéstubulures clampées, et les indications correspondantes (p. ex. début de douleurs malgré un cathéter d’anesthésie régionale) doivent conduire à une vérification immédiate de tous les clamps.