CIRRNET-Tools
Für das Betreiben eines wirksamen Meldesystems sind geeignete Arbeitsinstrumente sehr hilfreich. Das CIRRNET-Management leistet hierbei Unterstützung und hat in Eigenregie verschiedene Tools entwickelt, die auf international anerkannten und bewährten Grundmethoden basieren. Diese Tools werden den Leistungserbringenden als Support zur freien Verfügung gestellt, um das Sicherheitsmanagement vor Ort zu unterstützen.
Beispielbilder AcciMap
AcciMap-Arbeitsblatt
Um schwerwiegende Zwischenfälle besser verstehen und daraus die richtigen Konsequenzen ableiten zu können, ist eine systemische Betrachtungsweise solcher Ereignisse notwendig. Bei der Durchführung von Fall-Analysen sind geeignete Instrumente hilfreich, um dieses Ziel zu erreichen.
Mit der so genannten AcciMap werden die verschiedenen Fehler, Einflussfaktoren und die Funktion der Sicherheitsbarrieren so dargestellt, dass damit nicht nur die Analyse erleichtert wird, sondern auch eine Weitervermittlung der gewonnenen Erkenntnisse möglich ist. Insbesondere ermöglicht das Tool eine übersichtliche Trennung der relevanten Elemente am “scharfen” und am “stumpfen” Ende eines Prozesses. Das CIRRNET-Tool ermöglicht die unkomplizierte Erstellung einer AcciMap, lässt nachträgliche Korrekturen/Anpassungen zu und liefert ein optisch ansprechendes Ergebnis, das für Präsentationen oder die Analysedokumentation geeignet ist (Nähere Informationen s. Video-Tutorial).
Video-Tutorial AcciMap
Beispielbilder SEIPS
SEIPS-Arbeitsblatt
Die Patientensicherheit kann nur dann wirksam und nachhaltig verbessert werden, wenn dabei nicht nur die einzelnen Mitarbeitenden, sondern das gesamte Arbeitssystem betrachtet wird. Das SEIPS-Modell (SEIPS = Systems Engineering Initiative for Patient Safety) bietet hierfür eine sinnvolle Struktur, die insbesondere bei der Beschreibung von Ist- oder Soll-Situationen oder für die Planung von Massnahmen hilfreich ist. Dabei werden die verschiedenen Komponenten des Arbeitssystems zwar getrennt voneinander dargestellt, gleichzeitig werden aber auch die gegenseitigen Wechselwirkungen erkennbar. Mit dem CIRRNET-Tool kann eine übersichtliche Beschreibung des Arbeitssystems anhand der SEIPS-Systematik erstellt werden. Die vorgegebene Grundstruktur erleichtert dabei die Ausarbeitung und die damit verbundenen planerischen Vorgänge (Nähere Informationen s. Video-Tutorial).
Video-Tutorial SEIPS
Grundsätze der Aufgabendelegation und -übernahme
Grundsätze der Aufgabendelegation und -übernahme in Arbeitsteams
Die Aufgabendelegation innerhalb von Arbeitsteams ist als ein fehleranfälliger Prozess zu betrachten. Kommunikationsprobleme spielen dabei häufig eine Rolle. Hier gehören u. a. unsichere Praktiken bei Übermittlung und Entgegennahme von Arbeitsaufträgen zu den typischen Fehlerursachen. In Kombination mit eingeschränkten Kontrollmöglichkeiten resultieren daraus erhebliche Risiken. Neben der Einhaltung von allgemeinen Regeln zur Fehlervermeidung ist es bei der Aufgabendelegation besonders wichtig, die Kommunikationsprobleme zu reduzieren. Weitere Informationen dazu finden sich im Quick-Alert Nr. 55.
Beispielbilder CIRS-Selbst-Assessment
CIRS-Selbst-Assessment
CIRS ist mittlerweile fest etabliert und zu einem wichtigen Bestandteil des Patientensicherheitsmanagements geworden. Mangels definierter oder allgemein anerkannter Bewertungsmethoden ist für viele Verantwortliche die Qualität des betriebenen CIRS jedoch nur schwer einzuschätzen.
Das CIRRNET-Tool der Stiftung Patientensicherheit Schweiz soll hier Hilfestellung leisten und dient in erster Linie der Selbstbewertung. Grundidee ist dabei, durch die Auseinandersetzung mit vorgegebenen Fragen eine selbstkritische Betrachtung des eigenen Meldesystems auszulösen. Die Ergebnisse werden dabei direkt nach Eingabe der Selbstbewertung angezeigt und stehen somit sofort zur Verfügung.
Beispielbilder Paarvergleich
Risikobewertungstool “Paarvergleich”
Bei der Planung von Patientensicherheitsmassnahmen ist es notwendig, den bestehenden Handlungsbedarf möglichst genau zu kennen, um Prioritäten setzen zu können. Hierfür können verschiedene Instrumente zur Anwendung kommen.
Eine einfache und bewährte Möglichkeit hierfür ist der so genannte Paarvergleich. Dabei wird ein Risiko nicht mehr isoliert bewertet, sondern jeweils relativ mit einem anderen Risiko verglichen. Das CIRRNET-Tool ermöglicht es, bis zu zehn einzelne Risiken vergleichend zu bewerten und soll eine Hilfestellung beim Risikomanagement vor Ort leisten.
Selbstbewertung internes Meldesystem
Selbstbewertung internes Meldesystem
In vielen Institutionen sind interne Meldesysteme zur Erfassung von schwerwiegenden Ereignissen und dazugehörige Meldepflichten fest etabliert. Allerdings weisen eine Studie der Stiftung Patientensicherheit Schweiz und vielfältige direkte Rückmeldungen aber auch auf bestehende Defizite hin. Dies betrifft insbesondere die Einbindung aller relevanten Personen/Funktionen und die Einhaltung der bestehenden Meldepflichten.
Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz hat eine Vorlage erstellt, mithilfe derer Gesundheitsinstitutionen ihre internen Meldesysteme für schwerwiegende Ereignisse selber bewerten können.
Management-Tool Never Event-Liste
Management-Tool «Never Event-Liste»
Die Never-Event-Liste ist ein Instrument zur übersichtlichen Darstellung von spezifischen klinischen
Risiken, deren Bewertung und der daraus resultierenden Massnahmen. Die Never Event-Liste lässt sich auch als proaktiv anwendbares internes Managementinstrument einsetzen.
Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz empfiehlt deshalb die Anwendung des Management-Tools, um eine Übersicht bzgl. der klinischen Risiken, der intern geltenden Zuständigkeiten und der vorhandenen, in Umsetzung befindlichen und geplanten Massnahmen zu erhalten.
AcciMap Arbeitsblatt A4 (pptx)
AcciMap Arbeitsblatt A3 (pptx)
Grundsätze der Aufgabendelegation und -übernahme in Arbeitsteams A4 (pdf)
Grundsätze der Aufgabendelegation und -übernahme in Arbeitsteams A3 (pdf)
Manual CIRS-Selbst-Assessment (pdf)
Tool CIRS-Selbst-Assessment (xlsx)
Manual RM-Tool Paarvergleich (pdf)
Risikobewertungstool Paarvergleich (xlsx)
Selbstbewertung internes Meldesystem (pdf)
Kontakt
Helmut Paula
Leitung CIRRNET
+41 43 244 14 84
paula@patientensicherheit.ch
Carmen Kerker
Wissenschaftliche Mitarbeiterin
+41 43 244 14 93
kerker@patientensicherheit.ch
Über CIRRNET
Patientensicherheit Schweiz betreibt CIRRNET seit 2006. CIRRNET unterscheidet sich von den meisten CIRS-Netzwerken dadurch, dass aus allen lokalen CIRS-Meldungen überregional
Never Events
Bestimmte schwerwiegende Ereignisse, die als vermeidbar gelten und bei denen Patientinnen und Patienten zu Schaden gekommen sind, werden international als
Ambulanter Sektor
Die Patientensicherheitsbewegung zielte lange Zeit nur auf den stationären Bereich. Der ambulante Sektor hat Nachholbedarf und ist deshalb ein thematischer