Cas : Impossibilité pour les patient·e·s d’appeler (« sonnette »)
12.06.2024
Événement
« Une femme qui a eu une césarienne ce matin a téléphoné le soir en salle d’accouchement. Elle était vraiment désespérée. En division d’obstétrique, quelqu’un lui avait involontairement ôté sa sonnette. Elle avait des douleurs et ne pouvait appeler personne. Elle était presque en panique lorsqu’elle a eu l’idée de téléphoner en salle d’accouchement. En raison de l’opération, elle n’était pas encore très mobile. J’ai immédiatement contacté le service infirmier en division d’obstétrique et transmis l’information pour que quelqu’un aille tout de suite la voir. »
Mesure prise
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Mesure prévue
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Commentaires d’experts
xx.xx.2024
Kommentar ((Lauftext))
Commentaires de l’équipe de gestion du CIRRNET
12.06.2024
Les nombreuses déclarations CIRRNET pointant cette thématique montrent que le problème de la sonnette non branchée ou mal branchée survient fréquemment. Cet oubli peut avoir des conséquences graves, en particulier pour les personnes hospitalisées seules dans une chambre, qui n’ont aucune autre possibilité d’alerter si leur état de santé s’aggrave ou s’il y a une urgence. Ce type d’erreurs est décrit particulièrement souvent lorsque des patient·e·s sont installés dans leur chambre par les services de transport ou des collaborateurs/collaboratrices d’autres services ou divisions et que ceux-ci omettent de brancher la sonnette et n’ont pas forcément encore transmis d’information à l’équipe de la division où les patient·e·s ont été conduit·e·s. Par ailleurs, on relève aussi régulièrement des causes techniques. Il peut s’agir notamment de mauvais contacts électriques ou de matériel défectueux qui empêchent le bon fonctionnement de la sonnette, même si celle-ci est branchée. Des contrôles de fonctionnement standardisés, qui devraient être faits p. ex. en cas de transfert d’un·e patient·e ou lors du changement d’équipe, peuvent contribuer à réduire notablement les risques décrits.
Commentaire des utilisateurs
16.06.2024
Commentaire: En plus de vérifier que la sonnette est accessible, c’est une très bonne idée de contrôler son bon fonctionnement de la sonnette, par ex quand un patient revient de radio ou lors des rotations des soignants. D’autres éléments peuvent rassurer le patients: inscrire le numéro des infirmières de l’unité sur le tableau-patient en chambre, utile s’il a besoin de nous appeler et lui annoncer quand on repasse avant de quitter la chambre.
17.01.2025
Commentaire: Une solution possible serait un aide-mémoire physique sur le câble électrique. L’expérience montre que celui-ci est toujours branché après un transport de lit (contrairement à la fiche de la sonnette du patient), car le niveau du lit est déplacé vers le bas après les transports. L’aide-mémoire situé près/directement sur la fiche du câble électrique (là où le câble électrique est saisi) a le potentiel de rappeler à la personne qui branche le câble électrique de brancher la sonnette du patient.
17.01.2025
Commentaire: J’ai souvent constaté à l’hôpital qu’un collaborateur appuyait lui-même rapidement sur la sonnette pour contrôler le fonctionnement. Il me semble judicieux d’inviter le patient à le faire lui-même. J’ai ainsi vérifié : qu’il m’entend, qu’il comprend ce que je lui demande, que la sonnette est à sa portée et qu’elle fonctionne.
17.01.2025
Commentaire: Outre un contrôle technique, une gestion prudente implique de déterminer si les patients sont réellement en mesure d’actionner la sonnette. Il faut tenir compte non seulement de l’état général cognitif, psychique et physique, mais aussi des effets spéciaux à court terme comme le délire, l’état après une intervention ainsi que les effets de nouveaux médicaments ou de médicaments non administrés.
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