Fall: Patientenruf («Klingel») nicht möglich
12.06.2024
Ereignis
«Frau, die heute morgen Sectio hatte, hat im Spätdienst in den Gebärsaal angerufen. Sie war recht verzweifelt. Jemand hat ihr auf der Wochenbettstation unabsichtlich die Klingel weggelegt, sie hat Schmerzen und kann sich nicht melden. Sie hatte eine ziemliche Krise, bis sie auf die Idee gekommen ist im Gebärsaal anzurufen. Da sie aufgrund der OP noch nicht sehr mobil ist. Ich habe sofort der zuständigen Pflege auf dem Wochenbett angerufen und dies weitergeleitet, dass sofort jemand ins Zimmer geht.»
Massnahme getroffen
((Lauftext))
Massnahme geplant
((Lauftext))
Expert:innenkommentare
xx.xx.2024
Kommentar ((Lauftext))
CIRRNET-Management Kommentare
12.06.2024
Die vielen CIRRNET-Meldungen zu diesem Thema belegen, dass vergessene oder nicht korrekt eingesteckte Patientenklingeln ein häufig auftretendes Problem sind. Insbesondere bei alleine untergebrachten Patient:innen kann es dadurch zu schwerwiegenden Folgen kommen, wenn keine andere Möglichkeit besteht, z. B. auf Zustandsverschlechterungen oder Notlagen hinzuweisen. Besonders oft wird als Fehlerkonstellation beschrieben, dass Patient:innen von Transportdiensten oder Mitarbeitenden anderer Stationen oder Abteilungen in ihre Zimmer gebracht werden, dabei dann die Patientenklingel nicht eingesteckt wird und z. T. auch noch keine Information an die Mitarbeitenden der Station erfolgt. Allerdings spielen auch immer wieder technische Ursachen eine Rolle. Hierzu zählen u. a. lockere oder beschädigte Kontakte, die auch bei eingesteckten Patientenklingeln eine zuverlässige Funktion verhindern. Standardisierte Funktionskontrollen, die z. B. nach erfolgten Patient:innentransfers oder bei Schichtwechsel stattfinden sollten, können dazu beitragen, die beschriebenen Risiken deutlich zu reduzieren.
User-Kommentare
16.06.2024
Kommentar: Neben der Überprüfung, ob die Klingel zugänglich ist, ist es eine gute Idee, die Funktion der Klingel zu kontrollieren, z. B. wenn ein Patient vom Röntgen kommt oder wenn das Pflegepersonal wechselt. Andere Elemente, die den Patienten beruhigen können, sind die Nummern der Stationsschwestern auf der Patiententafel im Zimmer, was hilfreich ist, wenn er uns anrufen muss und ihm mitzuteilen, wann wir wiederkommen, bevor er das Zimmer verlässt. Danke
17.01.2025
Kommentar: Eine Lösungsmöglichkeit wäre eine physische Erinnerungshilfe am Kabel für die Stromversorgung. Diese wird (im Gegensatz zum Stecker der Patientenklingel) erfahrungsgemäss nach einem Bettentransport immer eingesteckt, da das Bettniveau nach den Transporten nach unten verstellt wird. Die Erinnerungshilfe nahe/direkt am Stecker des Stromkabels (dort wo das Stromkabel gefasst wird) hat das Potenzial, dass die Person, die das Stromkabel einsteckt, an das Einstecken der Patientenklingel erinnert wird.
17.01.2025
Kommentar: Oft habe ich im Spital erlebt, dass ein Mitarbeitender zur Funktionskontrolle selbst schnell auf die Klingel gedrückt hat. Mir scheint es sinnvoll, den Patienten dazu aufzufordern, es selbst zu tun. So habe ich überprüft: dass er mich hört, dass er versteht, was ich ihm auftrage, dass die Klingel sich in seiner Reichweite befindet und dass sie funktioniert.
17.01.2025
Kommentar: Nebst einer technischen Kontrolle gehört zu einem umsichtigen Umgang die Abklärung, ob Patienten überhaupt in der Lage sind, die Klingel zu betätigen. Dabei sind nicht nur der kognitive, psychische und physische Allgemeinzustand zu berücksichtigen, sondern auch kurzfristige Sondereffekte wie Delir, Zustand nach einem Eingriff sowie die Auswirkungen von neuen bzw. nicht verabreichten Medikamenten.
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