Patientensicherheit

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Fall: Patientenruf ("Klingel") nicht möglich

12.06.2024

Ereignis

“Frau, die heute morgen Sectio hatte, hat im Spätdienst in den Gebärsaal angerufen. Sie war recht verzweifelt. Jemand hat ihr auf der Wochenbettstation unabsichtlich die Klingel weggelegt, sie hat Schmerzen und kann sich nicht melden. Sie hatte eine ziemliche Krise, bis sie auf die Idee gekommen ist im Gebärsaal anzurufen. Da sie aufgrund der OP noch nicht sehr mobil ist. Ich habe sofort der zuständigen Pflege auf dem Wochenbett angerufen und dies weitergeleitet, dass sofort jemand ins Zimmer geht.”

Massnahme getroffen

((Lauftext))

Massnahme geplant

((Lauftext))

Expert:innenkommentare

Autor:in: Vorname Name
Kommentartitel ((falls vorhanden))

xx.xx.2024

Kommentar ((Lauftext))

CIRRNET-Management Kommentare

Standardisierte Funktionskontrollen

12.06.2024

Die vielen CIRRNET-Meldungen zu diesem Thema belegen, dass vergessene oder nicht korrekt eingesteckte Patientenklingeln ein häufig auftretendes Problem sind. Insbesondere bei alleine untergebrachten Patient:innen kann es dadurch zu schwerwiegenden Folgen kommen, wenn keine andere Möglichkeit besteht, z. B. auf Zustandsverschlechterungen oder Notlagen hinzuweisen. Besonders oft wird als Fehlerkonstellation beschrieben, dass Patient:innen von Transportdiensten oder Mitarbeitenden anderer Stationen oder Abteilungen in ihre Zimmer gebracht werden, dabei dann die Patientenklingel nicht eingesteckt wird und z. T. auch noch keine Information an die Mitarbeitenden der Station erfolgt. Allerdings spielen auch immer wieder technische Ursachen eine Rolle. Hierzu zählen u. a. lockere oder beschädigte Kontakte, die auch bei eingesteckten Patientenklingeln eine zuverlässige Funktion verhindern. Standardisierte Funktionskontrollen, die z. B. nach erfolgten Patient:innentransfers oder bei Schichtwechsel stattfinden sollten, können dazu beitragen, die beschriebenen Risiken deutlich zu reduzieren.

User-Kommentare

Autor:in: Anonym
Kommentar-Titel ((Falls vorhanden))

xx.xx.2024

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