Quick-Info : Prévention des erreurs par la prise de conscience (« Awareness ») dans les pharmacies d’officine

Cas: Prévention des erreurs par la prise de conscience (« Awareness ») dans les pharmacies d’officine 19.02.2024 Événement « Appel du pharmacien d’officine avec retour sur une ordonnance. Les erreurs de dosage, doubles prescriptions et interactions suivantes ont été découvertes : AINS :-Tilur caps ret 90mg 1-1-1-0 : surdosage (selon les informations professionnelles, max 2x90mg/jour) […]

Quick-Info : Remise de médicaments aux patients

Cas: Remise de médicaments aux patients 11.01.2024 Événement « La patiente a quitté l’hôpital. Le jour de sa sortie, on lui a rendu ses propres médicaments dans un sac, qui sont toujours préparés par la garde de nuit. Il y avait un médicament dans son emballage d’origine qui ne lui appartenait pas, mais la patiente […]

Quick-Info : Mauvaises solutions vectrices pour les antibiotiques, etc.

Cas: Mauvaises solutions vectrices pour les antibiotiques, etc. 14.12.2023 Événement « Le Bactrim a été administré par erreur avec du Ringerfundin (selon le schéma, il est compatible avec la solution de Ringer). J’ai téléphoné à la pharmacie qui m’a dit qu’il était compatible avec le Ringer lactate, mais pas avec le Ringerfundin. Le schéma de […]

Quick-Info : Problèmes de communication concernant la sortie de l’hôpital

Cas : Problèmes de communication concernant la sortie de l’hôpital 23.11.2023 Événement « Une cliente a été hospitalisée jeudi dernier pour une chimiothérapie. Le rapport indiquait qu’elle resterait hospitalisée 3 à 4 jours. Nous lui avons demandé de nous informer dès qu’elle saurait quand elle rentrerait à la maison pour les interventions. Lors d’une conversation téléphonique […]

Quick-Info : Prévention des erreurs par les patients et leurs proches

Cas : Prévention des erreurs par les patient-e-s et leurs proches 02.11.2023 Événement « J’ai donné au patient un comprimé entier au lieu d’un demi-comprimé. Le patient a été adéquat et s’en est rendu compte lui-même. Il m’a fait remarquer l’erreur de dosage et a ensuite divisé lui-même le comprimé, de sorte que le dosage […]

Quick-Info : Erreurs d’étiquetage d’échantillons de laboratoire

Cas : Erreurs d’étiquetage d’échantillons de laboratoire 09.10.2023 Événement « J’ai eu un service stressant et j’ai dû faire une prise de sang sur une patiente et j’ai collé les autocollants de la patiente précédente. Dans la couchette, les autocollants de la patiente précédente et de la patiente actuelle se trouvaient côte à côte sur […]

Quick-Info : Erreurs de réglage des pousse-seringues et des pompes à perfusion

Cas : Erreurs de réglage des pousse-seringues et des pompes à perfusion 26.09.2023 Événement « Administration erronée du débit en ml/h (24 ml/h au lieu de 2,4) lors du placement d’une nouvelle seringue à perfusion d’héparine. Ceci est dû au manque de temps, car le patient devait se rendre en consultation. L’erreur a été constatée […]

Quick-Info : Mauvais bracelet du patient non reconnu

Cas : Mauvais bracelet du patient non reconnu 08.09.2023 Événement « On constate chez un patient qu’il porte un faux bracelet de patient. Il s’agit de celui d’un patient qui a été transféré cinq jours auparavant. Soit le patient a porté ce bracelet plus longtemps et personne ne l’a remarqué, soit il lui a été mis […]

Quick-Info : Erreur de préparation de médicaments à cause d’une distraction

Cas : Erreur d’une préparation médicamenteuse à cause d’une distraction 25.08.2023 Événement « En préparant les médicaments, j’ai été dérangé par une infirmière qui m’a posé une question. Lors de la préparation de stupéfiants, le nom du patient a été noté incorrectement dans le carnet. De ce fait, la patiente, à qui le médicament était […]

Quick-Info : Double prescription de médicaments

Quick-Info: Exemplarische Fälle Cas : Double prescription de médicaments 17.08.2023 Événement « Double prescription de médicaments de réserve. L’infirmière d’urgence a prescrit du paracétamol 1g max. 4x par jour de la réserve. Le médecin de service l’a visé, et a encore tout de même prescrit une fois du Dafalgan 500mg max 4x par jour et […]