Quick-Info : Double prescription lors du changement de l’insuline de base

Cas : Double prescription lors du changement de l’insuline de base 11.08.2026 Événement « La cliente s’est rendue avec sa mère à l’hôpital pour une consultation de diabète afin d’adapter son insuline. À l’issue de la consultation, le personnel soignant a reçu l’ordonnance médicale : Levemir 22 UI le soir et Tresiba 20 UI la […]

Quick-Info : Chute évitée de justesse de la table d’opération

Cas : Chute évitée de justesse de la table d’opération 18.06.2026 Événement « Il s’agit d’une patiente ayant subi une intervention gynécologique, qui a failli tomber de la table d’opération alors qu’elle était installée en position de lithotomie. La chirurgienne a pu la rattraper juste à temps et la maintenir. Il n’y a pas eu […]

Quick-Info : Cathéter de la pompe à analgésie clampé

Cas : Cathéter de la pompe à analgésie clampé 20.04.2026 Événement « La pompe à analgésie du cathéter fémoral est probablement bloquée depuis le remplissage. Ce n’est que la nuit que cela a été remarqué, lorsque le patient s’est plaint de douleurs au niveau de la rotule. La pompe devait fonctionner à 6 ml/h, un […]

Quick-Info : Interruption des médicaments

Cas: Interruption des médicaments 16.02.2026 Événement « Lors de la sortie, l’Apixaban a été temporairement remplacé par l’Enoxaparine et l’Apixaban a été mis en pause. Comme l’indication « pause » dans Kisim est très petite et située sous le médicament, ni le médecin de famille, ni les soins à domicile, ni le patient, qui a une très […]

Quick-Info : Fonctionnement du matériel de secours

Info-bulle : Cas exemplaires Cas: Fonctionnement du matériel de secours 15.12.2025 Événement «Lors d’une réanimation à domicile, il a été constaté, après quelques minutes de réanimation, que le ballon de ventilation n’était pas fonctionnel, car il n’était pas entièrement et correctement assemblé. La valve labiale proche du patient n’était pas présente, ce qui explique pourquoi […]

Quick-Info : Allergie non prise en compte

Info-bulle : Cas exemplaires Cas : Allergie non prise en compte 23.10.2025 Événement « L’infirmière a ajouté une dose de pipéracilline à minuit, c’est la troisième dose dans le service. Lors de la ronde de 6 heures, l’infirmière voit que la patiente est allergique à la pénicilline. Après avoir demandé à la patiente, elle n’exprime […]

Quick-Info : Stockage inapproprié des médicaments

Cas: Stockage inapproprié des médicaments 07.08.2025 Événement « Remise du mauvais médicament, au mauvais dosage, qui se trouvait dans une boîte avec une autre inscription (médicament A, dans la boîte d’emballage du médicament B). L’erreur a été remarquée car le patient a demandé pourquoi les comprimés avaient une autre apparence aujourd’hui. » Mesure prise ((texte […]

Quick-Info : Risque de blessures par piqûre d’aiguille

Cas: Risque de blessures par piqûre d’aiguille 06.06.2025 Événement « Une employée du service de ménage s’est piquée avec une grande aiguille d’environ 15 cm qui traînait dans la salle d’opération. Elle voulait juste aller chercher un pansement aux urgences.   À notre demande, elle a raconté ce qui s’était passé, après quoi un contrôle […]

Quick-Info : Patch de médicament laissé en place

Cas: Patch de médicament laissé en place 11.04.2025 Événement « Après deux jours de séjour hospitalier, on a remarqué qu’une patiente avait deux patchs de fentanyl au lieu d’un seul. L’un était collé sur son dos et l’autre sur sa poitrine. Après trois jours en division de soins intermédiaires, la patiente avait été transférée dans […]

Quick-Info : Points de pression/Escarres causés par des plâtres et des attelles

Cas: Points de pression/Escarres causés par des plâtres et des attelles 18.02.2025 Événement « Une patiente adéquate se plaint toute la nuit de douleurs au pied. Elle porte un plâtre ouvert. Le matin, l’équipe de nuit rapporte ces douleurs à l’équipe de jour. Sur demande, l’équipe de nuit confirme avoir ouvert le plâtre et l’avoir […]