Patientensicherheit

Search
Close this search box.
Search
Close this search box.
Bildschirmfoto 2023-03-29 um 11.53.47

Quick-Alerts®

Quick-Alerts sind knapp gefasste Verbesserungsempfehlungen und Warnhinweise aufgrund einzelner, relevanter, brisanter und gut eingrenzbarer Probleme in der Patientensicherheit. Diese überregional relevanten Problemfelder werden aus der CIRRNET-Datenbank identifiziert. In Zusammenarbeit mit verschiedenen Fachexpert:innen werden Empfehlungen entwickelt und allen interessierten Gesundheitsfachpersonen zur Verfügung gestellt.

Quick-Alert Nr. 55: Risiko Aufgabendelegation in Arbeitsteams – Fehler bei der Delegation und Entgegennahme von Arbeitsaufträgen

02.05.2024

Die Aufgabendelegation innerhalb von Arbeitsteams ist als ein fehleranfälliger Prozess zu betrachten. Aus vielen CIRS-Meldungen geht hervor, dass dabei häufig Kommunikationsprobleme eine Rolle spielen. Hier gehören u. a. unsichere Praktiken bei Übermittlung und Entgegennahme von Arbeitsaufträgen zu den typischen Fehlerursachen. In Kombination mit eingeschränkten Kontrollmöglichkeiten resultieren daraus erhebliche Risiken.

Quick-Alert Nr. 54: Falsches Vertrauen in automatisch erhobene Vitaldaten/Messwerte

15.02.2024

Die Erhebung und kontinuierliche Überwachung von Vitaldaten durch digitale Messgeräte ist seit vielen Jahren nicht nur in der Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, sondern auch auf allgemeinen Stationen weit verbreitet. Trotz der hohen Zuverlässigkeit von medizinischen Messgeräten und ihrer einfachen Anwendung besteht auch die Möglichkeit von Fehlmessungen. Da sich falsch erhobene Vitaldaten häufig direkt auf die Therapie auswirken, kann unkritisches Vertrauen in die Korrektheit der angezeigten Ergebnisse gefährliche Folgen haben.

Quick-Alert Nr. 28 (V2): Methotrexat-Überdosierung – Vermeidung von häufigerer als wöchentlicher Gabe bei nicht-onkologischen Indikationen

28.09.2023

Bei der nicht-onkologischen Therapie kommt es immer wieder vor, dass Methotrexat nicht nur wöchentlich, sondern häufiger verabreicht/eingenommen wird. Obwohl dieses Problem seit langem bekannt ist, kommt es dabei immer wieder zu vermeidbaren und schweren Patientenschädigungen. Die Verordnung, Abgabe und Verabreichung von Methotrexat ist in der Schweiz nicht selten. Das bedeutet, eine relevante Anzahl an Patient:innen ist dem Risiko für Überdosierungen ausgesetzt.

Quick-Alert Nr. 53: IT & ID – Digitale Patient:innenverwechslungen

23.03.2023

Die Etablierung von digitalen Krankenakten in nahezu allen Versorgungssektoren des Gesundheitswesens hatte unter anderem das Ziel, die Patientensicherheit zu verbessern. Trotz unbestreitbar erzielten Verbesserungen ist aber auch heute noch erkennbar, wie sehr die Anwendung dieser Systeme mit Risiken und Problemen behaftet sein kann. Die irrtümliche Verwendung von falschen Krankenakten («Digitale Patient:innenverwechslung») stellt eine besondere Variante dar.

Quick-Alert Nr. 52: Sturzrisiko durch Mobiliar und Hilfsmittel auf Rollen

08.12.2022

Sowohl rollendes Mobiliar als auch Bewegungs- und Fortbewegungshilfsmittel auf Rollen können eine Gefahr für die Patientensicherheit darstellen. Bei der Verwendung von defektem oder nicht voll funktionsfähigem Mobiliar sowie bei unsachgemässer Handhabung kann es beispielsweise zu Stürzen kommen.

Quick-Alert Nr. 51: Anwendung der Surgical Safety Checklist

22.09.2022

Operative Eingriffe haben ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Patientenschädigungen. Seiten- und Eingriffsverwechslungen, das Belassen von Fremdkörpern und viele weitere Begleitrisiken lassen sich durch die Anwendung der Surgical Safety Checklist (SSC) deutlich reduzieren und zum Teil sogar komplett ausschliessen.

Quick-Alert Nr. 50: Fehleinstellungen bei Medizingeräten

11.02.2022 

Das häufige Auftreten und das hohe Gefährdungspotenzial von Fehleinstellungen bei Spritzen- und Infusionspumpen machen es erforderlich, die Risiken parallel auf mehreren Ebenen anzugehen.

Quick-Alert Nr. 49: Size Matters! Probleme bei innerklinischen Patiententransporten im Zusammenhang mit Aufzügen

25.02.2021

Innerklinische Transporte stellen v. a. bei kritisch kranken Patient:innen nicht nur einen grossen Arbeitsaufwand dar, sondern sind immer auch mit Gefahren verbunden. Insbesondere ist es wichtig, den Transfer möglichst verzögerungsfrei durchführen zu können und dabei zusätzliche Schädigungen zu vermeiden.

Downloads (PDF)

Quick-Alert Nr. 50 Fehleinstellungen Medizingeräte

Quick-Alert Nr. 49 Size matters

Quick-Alert Nr. 48a Erste Meldungen zur Pandemie

Quick-Alert Nr. 48b Einsatz von Mitarbeitenden mit Krankheitssymptomen

Quick-Alert Nr. 48c Kommunikationsprobleme

Quick-Alert Nr. 47 ZVK

Quick-Alert Nr. 46 Laborresultate

Quick-Alert Nr. 45 Abkürzungen

Quick-Alert Nr. 44 Muttermilch

Quick-Alert Nr. 43 Sauerstoff- und Druckluftanschlüsse

Quick-Alert Nr. 42 POCT

Quick-Alert Nr. 41 DOAK

Quick-Alert Nr. 40 Trägerlösung

Quick-Alert Nr. 39 Dialysekatheter

Quick-Alert Nr. 38 Thorax-Drainagen

Quick-Alert Nr. 37 Fixierung von Tuben

Quick-Alert Nr. 36 Wärmeanwendung in der Neo und Pädiatrie

Quick-Alert Nr. 35 Methadon-Überdosierung

Quick-Alert Nr. 34 Verbrennungen bei Wärmeanwendung

Quick-Alert Nr. 33 Kommunikation von Verordnungen am Telefon

Quick-Alert Nr. 32 Brand im OP

Quick-Alert Nr. 31 MediDispenser

Quick-Alert Nr. 30 Sturz vom OP-Tisch

Quick-Alert Nr. 29 Paravasate

Quick-Alert Nr. 28 Methotrexat-Intoxikation (2023 überarbeitet, siehe V2)

Quick-Alert Nr. 27 Luftembolie nach ZVK-Entfernung

Quick-Alert Nr. 26 Ernährungspumpen

Quick-Alert Nr. 25 Blutentnahme

Quick-Alert Nr. 24 Smart pumps

Quick-Alert Nr. 23 Luer-Lock

Quick-Alert Nr. 22 Glasflaschen

Quick-Alert Nr. 21 Spannungsblasen durch Verbände

Quick-Alert Nr. 20 Selbstmedikation

Quick-Alert Nr. 19 farblose Desinfektionsmittel

Quick-Alert Nr. 18 Thermische Hautschäden durch MRI

Quick-Alert Nr. 17 fehlende Tubusspitze

Quick-Alert Nr. 16 Gefahr durch Türen

Quick-Alert Nr. 15 Infusions- und Spritzenpumpen

Quick-Alert Nr. 14 sound-alike & look-alike: befindet sich in Überarbeitung

Quick-Alert Nr. 13 Elektrolyt-Infusionen

Quick-Alert Nr. 12 Rauchen und Sauerstoff

Quick-Alert Nr. 11 Kaugummi im Atemweg (add-on)

Quick-Alert Nr. 10 Magenband

Quick-Alert Nr. 9 Over-the-counter

Quick-Alert Nr. 8 Desinfektionsmittel

Quick-Alert Nr. 7 Kaugummi im Atemweg

Quick-Alert Nr. 6 PEEP-Ventil

Quick-Alert Nr. 5 Ultraschall Gel

Quick-Alert Nr. 4 Sufenta

Quick-Alert Nr. 3 PDK

Quick-Alert Nr. 2 Magnesiumsulfat

Quick-Alert Nr. 1 Luftembolie

Newsletter

Mit dem Newsletter der Stiftung Patientensicherheit Schweiz erfahren Sie ungefähr 8-10 Mal pro Jahr Neues zu Publikationen, Forschung, Tagungen und

Weiterlesen

Never Events

Bestimmte schwerwiegende Ereignisse, die als vermeidbar gelten und bei denen Patientinnen und Patienten zu Schaden gekommen sind, werden international als

Weiterlesen