Stiftung Patientensicherheit Schweiz

Quick-Info: Exemplarische Fälle

Fall: Nicht berücksichtigte Allergie

23.10.2025

Ereignis

«PP hat um Mitternacht Dosis Piperacillin angehängt. Dies ist die 3. Dosis auf Station. Auf der 6Uhr Runde sieht PP, dass Pat. auf Penicillin allergisch ist. Auf Nachfrage bei Patient äussert Pat. keine Beschwerden, gestern habe sie jedoch ein kribbeln und eine leicht geschwollene Zunge gehabt. Rückmeldung an DA, diese ruft mich später zurück anscheinend habe Pat. Piperacillin auch schon auf Intensivstation erhalten. Es sei scheinbar nicht klar ob Pat. wirklich allergisch sei. Es wurde aber nirgends durch Ärzte notiert oder in den Allergien geändert.»

Massnahme getroffen

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Massnahme geplant

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Expert:innenkommentare

Autor:in: Vorname Name
Kommentartitel ((falls vorhanden))

xx.xx.2025

Kommentar ((Lauftext))

CIRRNET-Management Kommentare

IT-Applikationen als Unterstützung nutzen

23.10.2025

Nicht berücksichtigte Allergien gehören zu den häufigen Medikationsfehlern in der CIRRNET-Datenbank. Obwohl ein grosser Teil der erfolgten Verabreichungen ohne gesundheitliche Folgen für die Patient:innen bleibt, besteht dabei dennoch die Gefahr von schwerwiegenden Arzneimittelreaktionen. Bei näherer Betrachtung der Meldetexte fallen zwei Schwerpunktursachen auf: Einerseits werden bekannte Allergien beim Wechsel zwischen verschiedenen Dokumentationssystemen oftmals nicht vollumfänglich übertragen, andererseits werden auch korrekt dokumentierte Unverträglichkeiten bei der Verordnung und Abgabe immer wieder übersehen. Insbesondere die fehlenden technischen Möglichkeiten zur sicheren Übertragung von bereits bekannten Allergien weisen deutlich auf einen bestehenden Handlungsbedarf hinsichtlich der Harmonisierung und Vernetzung von Einzelsystemen hin. Zudem zeigt sich, dass die Warnhinweise in den verschiedenen Medikationssoftware-Varianten nicht ausreichend sind, um solche Fehler wirksam zu vermeiden. Dabei wird erkennbar, wie selten momentan noch die sich bietenden Chancen, zur Verbesserung der Patient:innensicherheit auf Ebene der IT-Applikationen tatsächlich genutzt werden.

User-Kommentare

Autor:in: Anonym
Kommentar-Titel ((Falls vorhanden))

xx.xx.2025

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