ERA – Error + Risk Analysis
Fehler verstehen und Risiken erkennen durch systemische Analysen
Trotz aller Vorsichtsmassnahmen lassen sich kritische oder sogar schwerwiegende Ereignisse im Gesundheitswesen nicht vollständig vermeiden. Solche Vorfälle rufen bei den Beteiligten und bei den Verantwortungsträger:innen nahezu automatisch Fragen auf, mit denen man versucht, das Geschehene zu verstehen. Dabei wird der Blick häufig vor allem auf die beteiligten Personen und deren Verhalten gerichtet. Mit diesem “person approach” sind zumeist Vorwürfe, negative Beurteilungen, schlechtes Betriebsklima und teilweise sogar dienstliche oder juristische Konsequenzen verbunden. Dadurch wird nicht nur die Sicherheitskultur belastet, sondern auch die Erfassung von fehlerfördernden Faktoren und Risiken erschwert und das Lernen aus Fehlern beeinträchtigt.
Wenn das Ergebnis des unerwünschten Ereignisses jedoch als Folge von Wechselwirkungen zwischen dem zu Grunde liegenden Arbeitsprozess, den beteiligten Personen, dem Arbeitssystem sowie externen Einflüssen betrachtet wird, eröffnet sich ein wesentlich umfangreicheres Bild. Dieser “system approach” erweitert die Perspektive, und es werden auch Faktoren erkennbar, die sich zuvor der Beurteilung entzogen haben.
Erst dieses Wissen ermöglicht es, wirksam eine Wiederholung ähnlicher Ereignisse zu vermeiden. Diese systemische Betrachtungsweise sowie bewährte Methoden und Instrumente, die bei einer Analyse wichtig sind, werden im Rahmen der ERA-Kurse der Stiftung Patientensicherheit Schweiz vermittelt. Dabei erfahren Sie mehr über die zu Grunde liegenden Theorien, die Methodik, die Anwendung von hilfreichen Tools und die Umsetzung des Erlernten in die Praxis. Dieses Bildungsangebot der Stiftung Patientensicherheit Schweiz basiert auf dem so genannten “London Protocol” von Sally Taylor-Adams und Charles Vincent, bei dem die Erkenntnisse der Fehlerforschung praxisnah auf die besondere Situation im Gesundheitswesen angewendet werden können. Der Ansatz wurde in den letzten Jahren weiterentwickelt, um neue Methoden und Instrumente zu integrieren.
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Dr. Annemarie Fridrich
Geschäftsleiterin
ERA – Error + Risk Analysis
In diesem zweitägigen Kurs werden nicht nur theoretische Grundlagen vermittelt, sondern auch Gruppenübungen durchgeführt und Praxisbeispiele bearbeitet. Bereits zwischen den beiden Kurs-Tagen haben die Teilnehmenden die Möglichkeit, ihre neu gewonnenen Erkenntnisse gemeinsam im Rahmen einer ersten Übungsanalyse praktisch anzuwenden. Die Ergebnisse werden dann am zweiten Tag präsentiert und besprochen.
Falls Sie selbst ein kritisches oder schwerwiegendes Ereignis analysieren, bieten wir Ihnen dabei im Rahmen unserer Möglichkeiten unsere Unterstützung an.
Short Facts
Laufzeit: Feb. 2022 – Dez. 2024
Budget: CHF 1 292 400
Leitung: Dr. Annemarie Fridrich
Finanzierung: Eidgenössische Qualitätskommission (EQK)
Kontakt
Helmut Paula
Leitung CIRRNET
+41 43 244 14 84
paula@patientensicherheit.ch
Über CIRRNET
Patientensicherheit Schweiz betreibt CIRRNET seit 2006. CIRRNET unterscheidet sich von den meisten CIRS-Netzwerken dadurch, dass aus allen lokalen CIRS-Meldungen überregional
Never Events
Bestimmte schwerwiegende Ereignisse, die als vermeidbar gelten und bei denen Patientinnen und Patienten zu Schaden gekommen sind, werden international als
Ambulanter Sektor
Die Patientensicherheitsbewegung zielte lange Zeit nur auf den stationären Bereich. Der ambulante Sektor hat Nachholbedarf und ist deshalb ein thematischer