Quick-Info: Falsches Patient:innenarmband nicht erkannt

Fall: Falsches Patient:innenarmband nicht erkannt 08.09.2023 Ereignis «Bei einem Patienten wird entdeckt, dass er ein falsches Patientenarmband trägt. Eines von einem Patienten, der 5 Tage vorher verlegt wurde. Entweder hatte der Patient länger dieses Armband an und niemand hat es gemerkt, oder es wurde ihm nach Austritt des anderen Patienten falsch angezogen.» Massnahme getroffen ((Lauftext)) […]

Quick-Info: Medikamentenrichtfehler wegen Ablenkung

Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Medikamentenrichtfehler wegen Ablenkung 25.08.2023 Ereignis «Beim Medikamentenrichten gestört worden durch eine PP, welche eine Frage stellte. Dabei wurden beim Herausrichten des Betäubungsmittels der falsche Patientennamen im Buch notiert. Dadurch erhielt die Patientin, für welche das Medikament gedacht war, dieses 2x, da eine andere PP meinte, dass sie noch keine erhalten habe, […]

Quick-Info: Doppelverordnung Medikation

Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Doppelverordnung Medikation 17.08.2023 Ereignis «Doppelverordnung bei Reservemedikamenten. Notfallpflege hat Paracetamol 1g max. 4x täglich in den Reserven verordnet. Dienstarzt hat dies visiert und trotzdem noch einmal Dafalgan 500mg max 4x am Tag und noch FIX 4x täglich verordnet. Im Ganzen dürfe Pat. laut dieser Verordnung 8g Dafalgan pro Tag einnehmen.» Expert:innenkommentare […]

Quick-Info: Digitale Patient:innenverwechslung

Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Digitale Patient:innenverwechslung 16.08.2023 Ereignis «In einem 2 Bettzimmer äusserte eine Patientin Schmerzen. Ich habe Notebookwagen dabei gehabt. Ich habe Schmerzmittel aus der Reserve verabreicht. Nach einigen Minuten wollte ich diese dokumentieren und habe gemerkt, dass ich Medi aus der Reserve von der Kurve von der Zimmernachbarin verabreicht habe. Pat. äusserte nach […]