Quick-Info: Risiken beim Wechsel von Patient:innen in andere Versorgungssektoren
Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Risiken beim Wechsel von Patient:innen in andere Versorgungssektoren 10.12.2024 Ereignis «Ehemann rief in die Spitex an, warum niemand gestern Abend zu seiner Frau kam, um die Sondennahrung anzuhängen und Medikamente über Portkatheter zu verabreichen. Die Spitex hatte keine Meldung vom Spital erhalten. Es entstand eine Versorgungslücke und die Klientin erhielt keine […]
Quick-Info: Probleme beim Infektions- und Isolationsmanagement
Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Probleme beim Infektions- und Isolationsmanagement 23.10.2024 Ereignis «Wir bekamen einen Eintritt angemeldet. Der Eintritt erfolgte über die Tagesklinik. Pat. wurde mit v.a. Covid angemeldet, also benötigt sie ein ISO-Zimmer. Ein Covid-Abstrich war bis dahin noch nicht gemacht worden. Die Patientin sass ohne Maske im Wartebereich des 1. OG, obwohl sie als […]
Quick-Info: Unzulängliche Austrittsplanung (Spital à Spitex)
Fall: Unzulängliche Austrittsplanung (Spital à Spitex) 08.08.2024 Ereignis «Spitex Klient rief am Samstagnachmittag in der Spitex an und sagte, er sei wieder zu Hause vom Spital und wir müssen vorbei kommen für 2x tgl. Clexane Injektion und VAC-verband. Wir haben keine Anmeldung vom Spital erhalten. Spital informiert, dass wir keine Anmeldung erhalten haben und auch […]
Quick-Info: Patientenruf («Klingel») nicht möglich
Fall: Patientenruf («Klingel») nicht möglich 12.06.2024 Ereignis «Frau, die heute morgen Sectio hatte, hat im Spätdienst in den Gebärsaal angerufen. Sie war recht verzweifelt. Jemand hat ihr auf der Wochenbettstation unabsichtlich die Klingel weggelegt, sie hat Schmerzen und kann sich nicht melden. Sie hatte eine ziemliche Krise, bis sie auf die Idee gekommen ist im […]
Quick-Info: Umgang mit Generika
Fall: Umgang mit Generika 14.05.2024 Ereignis «Ich habe Pat. von der Notaufnahme übernommen. Mir wurde keine korrekte Übergabe gemacht und nicht gesagt, welche Medikamente sie schon dort bekommen hatte. Nun habe ich in der digitalen Krankenakte alle Medikamente kontrolliert und festgestellt, dass dort ein verordnetes Antibiotikum noch nicht dokumentiert wurde. Demzufolge war ich in der […]
Quick-Info: Wrong Site Surgery
Fall: Wrong Site Surgery 21.03.2024 Ereignis «Pat kommt für einen Handoperation (CTS, Arthroskopie u.a.). Auf dem Programm steht linke Seite. Der Patient kommt in die Vorbereitung und hat ein Kreuz auch auf der linken Seite als Markierung der OP-Seite gemacht. Ich fragte den Patienten noch einmal, welche Seite operiert wird, da sagte er mir, die […]
Quick-Info: Fehlervermeidung durch Awareness in Offizin-Apotheken
Fall: Fehlervermeidung durch Awareness in Offizin-Apotheken 19.02.2024 Ereignis «Anruf von Offizin Apotheker mit der Rückmeldung zu einem Rezept. Folgende Fehldosierungen, Duplikationen und Interaktionen wurden aufgedeckt:NSAR:– Tilur Ret Kaps 90mg 1-1-1-0: ist überdosiert (laut Fachinformation max 2x90mg/Tag)– Ibuprofen in Reserve: stellt in Kombination mit Tilur eine Duplikation dar– Tilur in Kombination mit Ibuprofen und in Kombination […]
Quick-Info: Medikamentenübergabe an Patienten
Fall: Medikamentenübergabe an Patienten 11.01.2024 Ereignis «Pat. ist aus der Klinik ausgetreten. Am Austrittstag bekam sie ihre eigenen Medikamente in einem Sack zurück, diese werden immer von der Nachtwache bereitgestellt. Es war ein Medikament in Originalpackung dabei, das ihr nicht gehörte, die Pat. nahm dies jedoch trotzdem ein. Es kam zu einem Zwischenfall, bei dem […]
Quick-Info: Falsche Trägerlösungen für Antibiotika etc.
Fall: Falsche Trägerlösungen für Antibiotika etc. 14.12.2023 Ereignis «Bactrim fälschlicherweise mit Ringerfundin aufgezogen.(laut Schema mit Ringerlösung verträglich). Mit der Apotheke telefoniert und diese teilten mit, dass es mit Ringerlactat verträglich sei, nicht aber mit Ringerfundin. Schema wurde von 2014 nie aktualisiert. Auf dem neuem Schema / Version steht nicht verträglich mit Ringerfundin. Raktion auf Bactrim […]
Quick-Info: Kommunikationsprobleme bezüglich Spitalaustritt
Fall: Kommunikationsprobleme bezüglich Spitalaustritt 23.11.2023 Ereignis «Eine Kundin ist zur Chemotherapie stationär aufgenommen worden am letzten Donnerstag. Im Bericht hiess es, dass sie 3-4 Tag stationär bleiben werde. Wir haben sie gebeten, zu melden, sobald bekannt ist, wann sie nach Hause kommt für die Einsätze. Bei einem Telefongespräch vom Ehemann, das ich zufällig mitbekommen habe, […]