Quick-Info: Doppelverordnung bei Umstellung von Basisinsulin
Fall: Doppelverordnung bei Umstellung von Basisinsulin 11.08.2026 Ereignis «Klientin war mit ihrer Mutter zur Diabetesberatung im Spital zur Insulinanpassung. Nach Rückkehr erhielt die Pflege die ärztliche Verordnung: Levemir 22 IE abends und Tresiba 20 IE nachts. Die Pflege verabreichte jedoch nur Levemir (wie bisher), da die gleichzeitige Verordnung von zwei Basalinsulinen unklar war. Am Folgetag […]
Quick-Info: Beinahe-Sturz vom OP-Tisch
Fall: Beinahe-Sturz vom OP-Tisch 18.06.2026 Ereignis «Es handelt sich um eine Patientin mit einem gynäkologischen Eingriff, welche in Steinschnittlagerung beinahe vom OP Tisch gefallen wäre. Die Operateurin konnte die Patientin gerade noch auffangen und festhalten. Es erfolgte keine Antitrendelenburglagerung, welche zu diesem beinahe fatalen Ereignis hätte führen können. Mit Hilfe der Lagerungspflege und Anästhesiepersonal konnte […]
Quick-Info: Abgeklemmter Katheter von Schmerzpumpe
Fall: Abgeklemmter Katheter von Schmerzpumpe 20.04.2026 Ereignis «Schmerz-Pumpe von Femoraliskatheter ist wahrscheinlich seit dem Auffüllen abgeklemmt. Erst in der Nacht bemerkt, als Pat. nach Schmerzen im Bereich der Patella klagte. Pumpe sollte auf 6ml/h laufen unnötigen Bdus musste verabreicht werden.» Massnahme getroffen ((Lauftext)) Massnahme geplant ((Lauftext)) Expert:innenkommentare Autor:in: Vorname NameKommentartitel ((falls vorhanden)) xx.xx.2025 Kommentar ((Lauftext)) […]
Quick-Info: Pausierung von Medikamenten
Fall: Pausierung von Medikamenten 16.02.2026 Ereignis «Es wurde bei Austritt zeitweilig das Apixaban durch Enoxaparin ersetzt und das Apixaban pausiert. Da im Kisim die Markierung «pausiert» sehr klein unter dem Medikament steht, ist es weder dem Hausarzt noch der Spitex noch dem Patienten aufgefallen, der eine sehr lange Medikamentenliste hat. Patient instruiert das überflüssige Medikament […]
Quick-Info: Funktionsfähigkeit von Notfallmaterialien
Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Funktionsfähigkeit von Notfallmaterialien 15.12.2025 Ereignis «Bei einer Reanimation im Haus wurde nach einigen Minuten bereits erfolgter Rea festgestellt, dass der Beatmungsbeutel nicht funktionstüchtig war, da er nicht vollständig und korrekt zusammengesetzt war. Das patientennahe Lippenventil war nicht vorhanden, weshalb der Sauerstoff beim Beatmen aus dem Beatmungsbeutel entwich, anstatt dem Patienten insuffliert […]
Quick-Info: Nicht berücksichtigte Allergie
Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Nicht berücksichtigte Allergie 23.10.2025 Ereignis «PP hat um Mitternacht Dosis Piperacillin angehängt. Dies ist die 3. Dosis auf Station. Auf der 6Uhr Runde sieht PP, dass Pat. auf Penicillin allergisch ist. Auf Nachfrage bei Patient äussert Pat. keine Beschwerden, gestern habe sie jedoch ein kribbeln und eine leicht geschwollene Zunge gehabt. […]
Quick-Info: Fehlerhafte Aufbewahrung von Arzneimitteln
Fall: Fehlerhafte Aufbewahrung von Arzneimitteln 07.08.2025 Ereignis «Abgabe des falschen Medikamentes, in falscher Dosierung, welches sich in einer Schachtel mit anderer Beschriftung befand (Medikament A, in Verpackungsschachtel des Medikament B). Bemerkt wurde Fehler da Patient fragte warum die Tabletten heute anders ausgesehen haben.» Massnahme getroffen ((Lauftext)) Massnahme geplant ((Lauftext)) Expert:innenkommentare Autor:in: Vorname NameKommentartitel ((falls vorhanden)) […]
Quick-Info: Gefahr durch Nadelstichverletzungen
Fall: Gefahr durch Nadelstichverletzungen 06.06.2025 Ereignis «Eine Mitarbeiterin des Hausdienstes hat sich an einer im OP herumliegenden grösseren Nadel, ca. 15cm gestochen. Sie wollte nur ein Pflaster auf dem Notfall abholen, auf Nachfrage hat sie erzählt was passiert ist, darauf hin musste eine Stichverletzungskontrolle durchgeführt werden… Die Betroffenen wurde daraufhin unsicher… die Quelle konnte zu […]
Quick-Info: Nicht entfernte Medikamentenpflaster
Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Nicht entfernte Medikamentenpflaster 11.04.2025 Ereignis «Bei einer Patientin wurde nach 2 Tagen stationärem Aufenthalt bemerkt, dass ein Fentanyl-Pflaster doppelt geklebt wurde. Eines am Rücken und eines an der Brust. Die Patientin wurde nach einem Aufenthalt von 3 Tagen auf der IMC auf die nicht operative Station verlegt. Dabei wurde die Verordnung […]
Quick-Info: Druckstellen/Dekubiti durch Gipsverbände und Schienen
Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Druckstellen/Dekubiti durch Gipsverbände und Schienen 18.02.2025 Ereignis «Eine adäquate Pat. klagt die ganze Nacht über Schmerzen am Fuss. Sie hat einen offenen Gips. Die Schmerzen werden am morgen von der Nachtwache an den Frühdienst rapportiert. Bei Nachfrage bestätigt die Nachtwache den Gips aufgemacht zu haben und diesen anders positioniert zu haben. […]