Quick-Info: Fehlervermeidung durch Awareness in Offizin-Apotheken

Fall: Fehlervermeidung durch Awareness in Offizin-Apotheken 19.02.2024 Ereignis “Anruf von Offizin Apotheker mit der Rückmeldung zu einem Rezept. Folgende Fehldosierungen, Duplikationen und Interaktionen wurden aufgedeckt:NSAR:– Tilur Ret Kaps 90mg 1-1-1-0: ist überdosiert (laut Fachinformation max 2x90mg/Tag)– Ibuprofen in Reserve: stellt in Kombination mit Tilur eine Duplikation dar– Tilur in Kombination mit Ibuprofen und in Kombination […]

Quick-Info: Medikamentenübergabe an Patienten

Fall: Medikamentenübergabe an Patienten 11.01.2024 Ereignis “Pat. ist aus der Klinik ausgetreten. Am Austrittstag bekam sie ihre eigenen Medikamente in einem Sack zurück, diese werden immer von der Nachtwache bereitgestellt. Es war ein Medikament in Originalpackung dabei, das ihr nicht gehörte, die Pat. nahm dies jedoch trotzdem ein. Es kam zu einem Zwischenfall, bei dem […]

Quick-Info: Falsche Trägerlösungen für Antibiotika etc.

Fall: Falsche Trägerlösungen für Antibiotika etc. 14.12.2023 Ereignis “Bactrim fälschlicherweise mit Ringerfundin aufgezogen.(laut Schema mit Ringerlösung verträglich). Mit der Apotheke telefoniert und diese teilten mit, dass es mit Ringerlactat verträglich sei, nicht aber mit Ringerfundin. Schema wurde von 2014 nie aktualisiert. Auf dem neuem Schema / Version steht nicht verträglich mit Ringerfundin. Raktion auf Bactrim […]

Quick-Info: Kommunikationsprobleme bezüglich Spitalaustritt

Fall: Kommunikationsprobleme bezüglich Spitalaustritt 23.11.2023 Ereignis “Eine Kundin ist zur Chemotherapie stationär aufgenommen worden am letzten Donnerstag. Im Bericht hiess es, dass sie 3-4 Tag stationär bleiben werde. Wir haben sie gebeten, zu melden, sobald bekannt ist, wann sie nach Hause kommt für die Einsätze. Bei einem Telefongespräch vom Ehemann, das ich zufällig mitbekommen habe, […]

Quick-Info: Fehlervermeidung durch Patient:innen und Angehörige

Fall: Fehlervermeidung durch Patient:innen und Angehörige 02.11.2023 Ereignis “Ich habe dem Patienten anstatt einer halben Tablette eine ganze gerichtet. Patient war adäquat und hat es selbst gemerkt. Er hat mich auf den Dosierungsfehler angesprochen und anschliessend die Tablette selbst geteilt, sodass die Dosierung richtig war.” Massnahme getroffen ((Lauftext)) Massnahme geplant ((Lauftext)) Expert:innenkommentare Autor:in: Vorname NameKommentartitel […]

Quick-Info: Fehletikettierung von Laborproben

Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Fehletikettierung von Laborproben 09.10.2023 Ereignis “Ich hatte einen strengen Dienst und musste eine BE bei einer Patientin machen und habe dabei die Kleber von der vorherigen Patientin angeklebt. In der Koje lagen die Kleber von der letzten Patientin und von der aktuellen Patientin nebeneinander auf dem Boy.” Massnahme getroffen “Mir ist […]

Quick-Info: Fehleinstellungen bei Spritzen- und Infusionspumpen

Fall: Fehleinstellungen bei Spritzen- und Infusionspumpen 26.09.2023 Ereignis “Beim Einlegen einer neuen Heparinperfusorspritze falsche ml/h eingegeben (statt 2,4, 24 ml/h). Dies geschah unter Zeitdruck, da Pat. zum Konsil musste. Dort wurde der Fehler beim Einlegen einer neuen Spritze festgestellt.” Massnahme getroffen ((Lauftext)) Massnahme geplant ((Lauftext)) Expert:innenkommentare Autor:in: Vorname NameKommentartitel ((falls vorhanden)) xx.xx.2023 Kommentar ((Lauftext)) CIRRNET-Management […]

Quick-Info: Falsches Patient:innenarmband nicht erkannt

Fall: Falsches Patient:innenarmband nicht erkannt 08.09.2023 Ereignis “Bei einem Patienten wird entdeckt, dass er ein falsches Patientenarmband trägt. Eines von einem Patienten, der 5 Tage vorher verlegt wurde. Entweder hatte der Patient länger dieses Armband an und niemand hat es gemerkt, oder es wurde ihm nach Austritt des anderen Patienten falsch angezogen.” Massnahme getroffen ((Lauftext)) […]

Quick-Info: Medikamentenrichtfehler wegen Ablenkung

Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Medikamentenrichtfehler wegen Ablenkung 25.08.2023 Ereignis “Beim Medikamentenrichten gestört worden durch eine PP, welche eine Frage stellte. Dabei wurden beim Herausrichten des Betäubungsmittels der falsche Patientennamen im Buch notiert. Dadurch erhielt die Patientin, für welche das Medikament gedacht war, dieses 2x, da eine andere PP meinte, dass sie noch keine erhalten habe, […]

Quick-Info: Doppelverordnung Medikation

Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Doppelverordnung Medikation 17.08.2023 Ereignis “Doppelverordnung bei Reservemedikamenten. Notfallpflege hat Paracetamol 1g max. 4x täglich in den Reserven verordnet. Dienstarzt hat dies visiert und trotzdem noch einmal Dafalgan 500mg max 4x am Tag und noch FIX 4x täglich verordnet. Im Ganzen dürfe Pat. laut dieser Verordnung 8g Dafalgan pro Tag einnehmen.” Expert:innenkommentare […]