Quick-Info: Patientenruf (“Klingel”) nicht möglich

Fall: Patientenruf (“Klingel”) nicht möglich 12.06.2024 Ereignis “Frau, die heute morgen Sectio hatte, hat im Spätdienst in den Gebärsaal angerufen. Sie war recht verzweifelt. Jemand hat ihr auf der Wochenbettstation unabsichtlich die Klingel weggelegt, sie hat Schmerzen und kann sich nicht melden. Sie hatte eine ziemliche Krise, bis sie auf die Idee gekommen ist im […]

Quick-Info: Umgang mit Generika

Fall: Umgang mit Generika 14.05.2024 Ereignis “Ich habe Pat. von der Notaufnahme übernommen. Mir wurde keine korrekte Übergabe gemacht und nicht gesagt, welche Medikamente sie schon dort bekommen hatte. Nun habe ich in der digitalen Krankenakte alle Medikamente kontrolliert und festgestellt, dass dort ein verordnetes Antibiotikum noch nicht dokumentiert wurde. Demzufolge war ich in der […]

Quick-Info: Wrong Site Surgery

Fall: Wrong Site Surgery 21.03.2024 Ereignis “Pat kommt für einen Handoperation (CTS, Arthroskopie u.a.). Auf dem Programm steht linke Seite. Der Patient kommt in die Vorbereitung und hat ein Kreuz auch auf der linken Seite als Markierung der OP-Seite gemacht. Ich fragte den Patienten noch einmal, welche Seite operiert wird, da sagte er mir, die […]

Quick-Info: Fehlervermeidung durch Awareness in Offizin-Apotheken

Fall: Fehlervermeidung durch Awareness in Offizin-Apotheken 19.02.2024 Ereignis “Anruf von Offizin Apotheker mit der Rückmeldung zu einem Rezept. Folgende Fehldosierungen, Duplikationen und Interaktionen wurden aufgedeckt:NSAR:– Tilur Ret Kaps 90mg 1-1-1-0: ist überdosiert (laut Fachinformation max 2x90mg/Tag)– Ibuprofen in Reserve: stellt in Kombination mit Tilur eine Duplikation dar– Tilur in Kombination mit Ibuprofen und in Kombination […]

Quick-Info: Medikamentenübergabe an Patienten

Fall: Medikamentenübergabe an Patienten 11.01.2024 Ereignis “Pat. ist aus der Klinik ausgetreten. Am Austrittstag bekam sie ihre eigenen Medikamente in einem Sack zurück, diese werden immer von der Nachtwache bereitgestellt. Es war ein Medikament in Originalpackung dabei, das ihr nicht gehörte, die Pat. nahm dies jedoch trotzdem ein. Es kam zu einem Zwischenfall, bei dem […]

Quick-Info: Falsche Trägerlösungen für Antibiotika etc.

Fall: Falsche Trägerlösungen für Antibiotika etc. 14.12.2023 Ereignis “Bactrim fälschlicherweise mit Ringerfundin aufgezogen.(laut Schema mit Ringerlösung verträglich). Mit der Apotheke telefoniert und diese teilten mit, dass es mit Ringerlactat verträglich sei, nicht aber mit Ringerfundin. Schema wurde von 2014 nie aktualisiert. Auf dem neuem Schema / Version steht nicht verträglich mit Ringerfundin. Raktion auf Bactrim […]

Quick-Info: Kommunikationsprobleme bezüglich Spitalaustritt

Fall: Kommunikationsprobleme bezüglich Spitalaustritt 23.11.2023 Ereignis “Eine Kundin ist zur Chemotherapie stationär aufgenommen worden am letzten Donnerstag. Im Bericht hiess es, dass sie 3-4 Tag stationär bleiben werde. Wir haben sie gebeten, zu melden, sobald bekannt ist, wann sie nach Hause kommt für die Einsätze. Bei einem Telefongespräch vom Ehemann, das ich zufällig mitbekommen habe, […]

Quick-Info: Fehlervermeidung durch Patient:innen und Angehörige

Fall: Fehlervermeidung durch Patient:innen und Angehörige 02.11.2023 Ereignis “Ich habe dem Patienten anstatt einer halben Tablette eine ganze gerichtet. Patient war adäquat und hat es selbst gemerkt. Er hat mich auf den Dosierungsfehler angesprochen und anschliessend die Tablette selbst geteilt, sodass die Dosierung richtig war.” Massnahme getroffen ((Lauftext)) Massnahme geplant ((Lauftext)) Expert:innenkommentare Autor:in: Vorname NameKommentartitel […]

Quick-Info: Fehletikettierung von Laborproben

Quick-Info: Exemplarische Fälle Fall: Fehletikettierung von Laborproben 09.10.2023 Ereignis “Ich hatte einen strengen Dienst und musste eine BE bei einer Patientin machen und habe dabei die Kleber von der vorherigen Patientin angeklebt. In der Koje lagen die Kleber von der letzten Patientin und von der aktuellen Patientin nebeneinander auf dem Boy.” Massnahme getroffen “Mir ist […]

Quick-Info: Fehleinstellungen bei Spritzen- und Infusionspumpen

Fall: Fehleinstellungen bei Spritzen- und Infusionspumpen 26.09.2023 Ereignis “Beim Einlegen einer neuen Heparinperfusorspritze falsche ml/h eingegeben (statt 2,4, 24 ml/h). Dies geschah unter Zeitdruck, da Pat. zum Konsil musste. Dort wurde der Fehler beim Einlegen einer neuen Spritze festgestellt.” Massnahme getroffen ((Lauftext)) Massnahme geplant ((Lauftext)) Expert:innenkommentare Autor:in: Vorname NameKommentartitel ((falls vorhanden)) xx.xx.2023 Kommentar ((Lauftext)) CIRRNET-Management […]