Fall: Fehlerhafte Aufbewahrung von Arzneimitteln

Der ohnehin schon sehr fehleranfällige Medikationsprozess wird zusätzlich erschwert, wenn Arzneimittel falsch aufbewahrt werden. Auf Basis von CIRRNET-Meldungen können dabei zwei typische Fehlerkonstellationen abgeleitet werden: Die Medikamente werden a) am falschen Aufbewahrungsort (v. a. Medikamentenschränke und -schubladen) einsortiert oder b) nach Entnahme von Teilmengen aus den Originalgebinden anschliessend in die falschen Verpackungen verstaut. Hierbei spielt auch die so genannte «Look-Alike»-Problematik eine wichtige Rolle. Die optische Ähnlichkeit begünstigt dabei nicht nur die Entstehung solcher Fehler, sondern verhindert oftmals auch ihre Erkennung. In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass die Mitarbeitenden, die Arzneimittel aus Schränken, Schubladen oder Packungen entnehmen, häufig nicht mit den Personen identisch sind, die sie dort fehlerhaft platziert haben. In der Erwartungshaltung einer korrekten Unterbringung der Medikamente ist die situative Aufmerksamkeit folglich nicht immer auf diese Fehlermöglichkeit gerichtet.