Quick-Info: Exemplarische Fälle
Fall: Nicht entfernte Medikamentenpflaster
11.04.2025
Ereignis
«Bei einer Patientin wurde nach 2 Tagen stationärem Aufenthalt bemerkt, dass ein Fentanyl-Pflaster doppelt geklebt wurde. Eines am Rücken und eines an der Brust. Die Patientin wurde nach einem Aufenthalt von 3 Tagen auf der IMC auf die nicht operative Station verlegt. Dabei wurde die Verordnung für ein Fentanyl-Pflaster gemacht. Dies wurde, wie in der Kurve dokumentiert, verabreicht, es wurde jedoch nicht beachtet, ob noch ein altes Pflaster klebte. Nach 12 Stunden wurde von einer Pflegeperson bemerkt, dass zwei Pflaster kleben, dies wurde jedoch als normal erachtet, da die Auslastung der Pflegenden sehr hoch war und die Pflegeperson, welche die Körperpflege durchgeführt hat, nicht über die Medikation Bescheid wusste und dachte, dass dies eventuell so dosiert sei. Die Bezugspflegeperson hat weitere 24 Stunden später bemerkt, dass zwei Pflaster kleben.»
Massnahme getroffen
((Lauftext))
Massnahme geplant
((Lauftext))

Expert:innenkommentare
xx.xx.2024
Kommentar ((Lauftext))

CIRRNET-Management Kommentare
11.04.2025
Medikamentenpflaster sind ein wichtiges Teilelement der medikamentösen Therapie. Die kontinuierliche Abgabe des Wirkstoffs stellt zwar einen grossen Vorteil dar, ist jedoch auch mit Gefahren verbunden, wenn die Pflaster nicht rechtzeitig entfernt werden. Obwohl die Menge des enthaltenen Arzneimittels im Laufe der Zeit abnimmt, ist auch nach Ende des regulär vorgesehen Verabreichungszeitraums noch eine Restmenge davon vorhanden. Dadurch kann es zu unerwünschten Wirkungen kommen, dies gilt insbesondere, wenn ein neues Pflaster mit dem gleichen Inhaltsstoff appliziert wird. Darüber hinaus drohen auch Hautschäden durch zu lang anhaltenden Hautkontakt. Häufig werden vorhandene Medikamentenpflaster übersehen, da sie von der Patient:innenkleidung verdeckt sind oder an Stellen angebracht werden, an denen sie nicht direkt erkennbar sind (z. B. Rücken). Deshalb ist es wichtig, durch wirksame Erinnerungssysteme auf die erforderliche Entfernung dieser Pflaster deutlich hinzuweisen. Im Idealfall zeigt z. B. die Medikationsübersicht in der Krankenakte nicht nur den Wechsel oder das Ende der Medikation an, sondern fordert aktiv zum Entfernen des jeweiligen Pflasters und zur Bestätigung dieses Vorgangs auf. Patientensicherheit Schweiz hat einen Quick-Alert zu diesem Thema veröffentlicht.

User-Kommentare
24.06.2025
Wir hatten mehrere ganz ähnliche Fälle.
Lösungsansatz: Notieren WANN, WO und WIE VIELE Pflaster aufgeklebt wurden und dann aufschreiben WIE VIELE und WELCHE Pflaster WO und WANN entfernt wurden und welche (ANZAHL) noch ‹aktiv› sind und bis WANN diese aufgeklebt bleiben.
FRAGE: wie genau sind die Verordnungen dokumentiert, wie gut sind die Mitarbeiter auf über Überdosierungsrisiken sowie das Verhalten bei Überdosierungen informiert. Werden diese Szenarien trainiert/simuliert?

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