Fall: Pausierung von Medikamenten
16.02.2026
Ereignis
«Es wurde bei Austritt zeitweilig das Apixaban durch Enoxaparin ersetzt und das Apixaban pausiert. Da im Kisim die Markierung «pausiert» sehr klein unter dem Medikament steht, ist es weder dem Hausarzt noch der Spitex noch dem Patienten aufgefallen, der eine sehr lange Medikamentenliste hat. Patient instruiert das überflüssige Medikament zu stoppen. Es sind glücklicherweise keine Blutungen aufgetreten. Die Patientensicherheit wurde allerdings durch die Einnahme gefährdet.»
Massnahme getroffen
Massnahme geplant
Expert:innenkommentare
xx.xx.2025
Kommentar ((Lauftext))
CIRRNET-Management Kommentare
16.02.2026
Obwohl das Pausieren von Arzneimitteln (z. B. der Antikoagulation vor einem operativen Eingriff) gängige Praxis ist, kommt es immer wieder vor, dass der Stopp nicht korrekt dokumentiert, nicht erkannt/berücksichtigt wird oder das vorgesehene Ende der Verabreichungspause nicht eingehalten wird. Aus den Inhalten der CIRRNET-Meldungen gehen die ähnlichen Ursachen hervor, die auch bei anderen Medikationsfehlern eine Rolle spielen. Insbesondere das Übersehen von Informationen wird in diesem Zusammenhang oft durch zu dezent gestaltete Hinweise und unübersichtliche Benutzeroberflächen begünstigt. Gleichzeitig fehlen in den Systemen zumeist auch wirksame Erinnerungsfunktionen, mit denen deutlich auf das Pausieren, bzw. auf das Ende einer Pausierung hingewiesen wird.
User-Kommentare
xx.xx.2025
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