Fall: Fehleinstellungen bei Spritzen- und Infusionspumpen
26.09.2023
Ereignis
“Beim Einlegen einer neuen Heparinperfusorspritze falsche ml/h eingegeben (statt 2,4, 24 ml/h). Dies geschah unter Zeitdruck, da Pat. zum Konsil musste. Dort wurde der Fehler beim Einlegen einer neuen Spritze festgestellt.”
Massnahme getroffen
((Lauftext))
Massnahme geplant
((Lauftext))
Expert:innenkommentare
xx.xx.2023
Kommentar ((Lauftext))
CIRRNET-Management Kommentare
26.09.2023
Meldungen über fehlerhafte Eingaben bei Medizingeräten werden immer wieder an unsere Datenbank weitergeleitet. Wegen ihrer weiten Verbreitung nehmen dabei vor allem die Infusions- und Spritzenpumpen eine Sonderrolle ein. Sowohl die Ursachen als auch die Lösungsmöglichkeiten für diese Probleme sind sehr vielschichtig. Einen Überblick hierzu vermittelt der Quick-Alert zu diesem Thema. Unabhängig von Einweisungen und technischen Massnahmen ist es dabei vor allem wichtig, funktionierende Kontrollmechanismen zu etablieren.
Die CIRRNET-Tagung 2021 hat sich ebenfalls diesem Thema gewidmet. Zwei Präsentationen dazu finden Sie rechts bei den Downloads.
User-Kommentare
xx.xx.2023
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